Πολυποειδείς Βλάβες Χοληδόχου Κύστεως .
Surgical Management of Polypoid Lesions of the Gallbladder.
Εισαγωγή
Οι πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , διαιρούνται σε καλοήθεις και κακοήθεις . Οι κακοήθεις πολυποειδείς βλάβες , περιλαμβάνουν τα καρκινώματα της χοληδόχου κύστεως , τα οποία συνιστούν την 5η συχνότερη κακοήθεια του γαστρεντερικού σωλήνα και την συχνότερη κακοήθεια του συστήματος των χοληφόρων . Οι καλοήθεις πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , διαχωρίζονται σε αληθινούς «όγκους» και σε «ψευδο-όγκους» . Ως ψευδο-όγκοι αποκαλούνται οι περισσότερες από τις πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως και περιλαμβάνουν , τους πολύποδες , την υπερπλασία και άλλες διάφορες βλάβες. Τα αδενώματα , συνιστούν τα συχνότερα συναντώμενα καλοήθη νεοπλάσματα της χοληδόχου κύστεως , ενώ οι χοληστερινικοί πολύποδες τους συχνότερους ψευδο-όγκους του οργάνου αυτού . Οι πολύποδες , μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί και το μέγεθος τους είναι συνήθως < των 10 mm . Δεν εμφανίζουν προτίμηση για κάποια ανατομική θέση της χοληδόχου κύστεως και συνήθως είναι προσκολλημένοι στο τοίχωμα της με ένα λεπτό και στενό μίσχο . Δεν έχει διαπιστωθεί κάποια κακοήθης δυναμική σε αυτόν τον τύπο ψευδο-όγκων . Τα αδενώματα , είναι ο συχνότερος τύπος καλοήθων νεοπλασμάτων της χοληδόχου κύστεως . Δεν εμφανίζουν προτίμηση ανάπτυξης , σε κάποια θέση της χοληδόχου κύστεως και μπορεί να συνδέονται/συνυπάρχουν με χολολίθους ή χολοκυστίτιδα . Η προκαρκινική φύση των αδενωμάτων παραμένει αμφιλεγόμενη . Ο υπερηχογραφικός έλεγχος , έχει αποδειχθεί σημαντικά καλύτερος , στην ανάδειξη πολυποειδών βλαβών της χοληδόχου κύστεως , σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία και την χολοκυστογραφία . Σε περιπτώσεις πολυπόδων , αναδεικνύεται μία μάζα καθηλωμένη στο φυσιολογικού πάχους τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως , χωρίς την παρουσία ακουστικής σκιάς . Καθώς οι καρκίνοι της χοληδόχου κύστεως , συνήθως εμφανίζονται/παρουσιάζονται ως πολυποειδείς βλάβες , η διάκριση μεταξύ καλοήθων πολυποειδών βλαβών και κακοηθειών , καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη , ακόμη και με την χρήση/εφαρμογή απεικονιστικών τεχνικών υψηλής ευκρίνειας . ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΙ . Εξετάσαμε αναδρομικά , 38 περιπτώσεις ασθενών , οι οποίοι διαγνώστηκαν υπερηχογραφικά να έχουν πολύποδες στην χοληδόχο κύστη και αντιμετωπίστηκαν στην Κλινική μας , κατά την περίοδο 2015 – 2019 . Μελετήσαμε/αναλύσαμε τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών καθώς και τα συμπτώματα και τα απεικονιστικά ευρήματα . Στις περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά , αξιολογήσαμε επιπρόσθετα και τα ιστοπαθολογικά ευρήματα .
Παρουσίαση Περιστατικού
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΕΝΟΠΟΥΛΟΣ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΓΟΥΡΙΔΗ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Γ . Ν . Θ . «Γ . ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» .
Συζήτηση
Η μέση ηλικία των ασθενών που εξετάστηκαν , ήταν 53.2 έτη ( 26 – 80 έτη ) Η σχέση Α:Θ ήταν 1:1 . Συνολικά 36/38 ασθενείς , είχαν συμπτώματα , τα οποία θα μπορούσαν να συσχετισθούν με νόσους της χοληδόχου κύστεως . Από αυτούς , 32/36 είχαν/εμφάνισαν άλγος στο δεξιό υποχόνδριο , που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί κολικός των χοληφόρων και 2/36 είχαν συμπτωματολογία οξείας χολοκυστίτιδας . Ανάμεσα στους υπόλοιπους 4 ασθενείς , οι δύο εξετάστηκαν για άλγος στο υπογάστριο και ο ένας για την διερεύνηση υψηλού πυρετού στα πλαίσια της οποίας εντοπίστηκε τυχαία υπερηχογραφικά ο πολύποδας της χοληδόχου κύστεως . Τέλος , ένας ασθενής , εξετάστηκε για ίκτερο αγνώστου αιτιολογίας , χωρίς να εντοπιστούν υπερηχογραφικά σημαντικά ευρήματα στα χοληφόρα . Το μέγεθος της βλάβης , ήταν αξιοσημείωτο μόνο στους 18 από τους 38 ασθενείς . Από τους συνολικά 34 χειρουργηθέντες ασθενείς , μόλις 11 από αυτούς βρέθηκαν να έχουν ιστοπαθολογικά επιβεβαιωμένες/επαληθευμένες πολυποειδείς βλάβες .Από την ιστολογική εξέταση των αφαιρεθέντων /εκταμέντων χοληδόχων κύστεων , η μία ήταν φυσιολογική , 7 είχαν χοληστερινικούς πολύποδες , μία εμφάνιζε πολυποειδή χολοκυστίτιδα και δύο είχαν αληθή νεοπλάσματα χοληδόχου κύστεως . Ένας ασθενής είχε αδένωμα χοληδόχου κύστεως , ενώ ο άλλος αδενοκαρκίνωμα . Η συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας , ήταν 2.94% , δηλαδή 1/34 . Όλοι οι ασθενείς με νεοπλαστικούς πολύποδες , είχαν μονήρη βλάβη > 1 εκ . σε διάμετρο , ενώ οι ασθενείς με μη-νεοπλαστικές βλάβες , είχαν πολλαπλές βλάβες < του 1 εκ . σε διάμετρο . Σε όλους τους χειρουργηθέντες ασθενείς , εκτός από ένα , ανευρέθησαν ιστοπαθολογικά , παθολογικές χοληδόχοι κύστεις . Αυτό υποδηλώνει , την παρουσία χρόνιας χολοκυστίτιδας , ακόμη και αν δεν υπήρχαν πολύποδες . Εικόνα 1 . Πολύποδας χοληδόχου κύστεως . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εικόνα 2 . Χειρουργικά παρασκευάσματα . Πολύποδες χοληδόχου κύστεως . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος) .
Σε γενικές γραμμές , δεν απαιτείται χειρουργική παρέμβαση , σε νεαρούς ασθενείς , στους οποίους ανευρέθηκαν πολύ μικροί πολύποδες στην χοληδόχο κύστη και είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων . Όλοι οι ασθενείς , που εμφανίζουν δυσπεπτικά ενοχλήματα , χωρίς επώδυνα επεισόδια , συμβατά με κολικούς χοληφόρων , δέον όπως αντιμετωπίζονται συντηρητικά . Η χολοκυστεκτομή , ενδείκνυται σε ασθενείς , με μεγάλους πολύποδες της χοληδόχου κύστεως , με μέγεθος > των 10 χιλ. ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας . Σε ασθενείς , με πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , μικρότερες των 10 χιλ . , η χολοκυστεκτομή ενδείκνυται/προτείνεται , μόνο αν συνυπάρχουν παράγοντες επικινδυνότητας για επιπλοκές , όπως η ηλικία > των 50 ετών και η συνύπαρξη χολολίθων . Εάν ο πολύποδας της χοληδόχου κύστεως , είναι μικρότερος των 10 χιλ . και απουσιάζουν παράγοντες επικινδυνότητας για επιπλοκές , θεωρούμε λογική την στρατηγική της παρακολούθησης και αναμονής .
Μολονότι οι πολύποδες της χοληδόχου κύστεως , είναι σπάνιοι , αποτελούν/συνιστούν ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας , καθώς δυνητικά αποτελούν ένα πρόδρομο/προάγγελο του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως . Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία και τα αποτελέσματα/εμπειρία που αποκομίσαμε από την μελέτη μας , προτείνουμε την εκτέλεση χολοκυστεκτομής στις παρακάτω καταστάσεις 1) παρουσία συμπτωματικών βλαβών , ανεξαρτήτως μεγέθους 2) παρουσία πολυπόδων , μεγαλύτερων των 10 χιλ . καθώς παρουσιάζουν κινδύνους ανάπτυξης καρκίνου 3) όταν οι πολύποδες εμφανίζουν ταχεία αύξηση του μεγέθους των . Πολύποδες , μικρότεροι των 10 χιλ . οι οποίοι ανευρέθησαν τυχαία και δεν αφαιρέθηκαν , δέον όπως αξιολογούνται υπερηχογραφικά κάθε 6 μήνες . Η τακτική αυτή , είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για τους άμισχους πολύποδες , στους οποίους η πιθανότητα παρουσίας/ανάπτυξης ενός μικρού καρκινικού πολύποδα , είναι μεγαλύτερη , απ’ ότι στους μισχωτούς πολύποδες . Τέλος , ασυμπτωματικές βλάβες , μικρότερες των 10 χιλ . , επιβάλεται να αφαιρούνται , εάν οι ασθενείς είναι μεγαλύτεροι των 50 ετών και συνυπάρχει χολολιθίαση .
Συμπεράσματα
<p><strong>Αν και οι πολύποδες χοληδόχου κύστης είναι σπάνιοι, αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας, καθώς δυνητικά αντιπροσωπεύουν έναν πρόδρομο του καρκινώματος της χοληδόχου κύστης. </strong></p><p><strong>Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα και τα αποτελέσματα και την εμπειρία που αποκτήθηκαν από τη μελέτη μας, προτείνουμε χολοκυστεκτομή στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1) παρουσία συμπτωματικών βλαβών, ανεξαρτήτως μεγέθους· 2) παρουσία πολυπόδων μεγαλύτερων των 10 mm, καθώς ενέχουν κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος· 3) όταν οι πολύποδες παρουσιάζουν ταχεία αύξηση μεγέθους.</strong></p><p><strong>Οι πολύποδες μικρότεροι των 10 mm που ανακαλύπτονται τυχαία και δεν αφαιρούνται θα πρέπει να αξιολογούνται υπερηχογραφικά κάθε 6 μήνες. Αυτή η πολιτική είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για τους άμισχους πολύποδες, στους οποίους η πιθανότητα παρουσίας ή ανάπτυξης ενός μικρού καρκινωματώδους πολύποδα είναι μεγαλύτερη από ό,τι στους μισχωτούς πολύποδες.</strong></p><p><strong>Τέλος, οι ασυμπτωματικές βλάβες μικρότερες των 10 mm πρέπει να αφαιρούνται εάν οι ασθενείς είναι άνω των 50 ετών και υπάρχει συνυπάρχουσα χολολιθίαση.</strong></p>
Βασικά Σημεία Μάθησης
- Οι πολύποδες χοληδόχου κύστης ανευρίσκονται στο 4-7% των υπερηχογραφικών εξετάσεων\n
- \nΜέγεθος >10 mm είναι ο ισχυρότερος δείκτης για χολοκυστεκτομή (ποσοστό κακοήθειας 12%)\n
- \nΟι πολύποδες 6-9 mm απαιτούν υπερηχογραφική παρακολούθηση κάθε 6-12 μήνες\n
- \nΟι μονήρεις άμισχοι πολύποδες και η ηλικία >50 αποτελούν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου\n
- \nΗ ταχεία βιοψία κατά τη χολοκυστεκτομή καθοδηγεί την ανάγκη για ριζική εκτομή
Gallbladder adenomas and polypoid adenocarcinomas are relatively rare findings, with malignancy present in less than 3% of operated cases in this study.
Συνδεθείτε για να σχολιάσετε
Φόρτωση...