ΠΟΛΥΠΟΕΙΔΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ .
Surgical Management of Polypoid Lesions of the Gallbladder
Περίληψη
Although gallbladder polyps are rare, they constitute a significant health problem, as they potentially represent a precursor of gallbladder cancer. Based on the available data and the results/experience we have gained from our study, we recommend the performance of cholecystectomy in the following situations: 1) the presence of symptomatic lesions, regardless of size; 2) the presence of polyps larger than 10 mm, as they present risks for the development of cancer; 3) when the polyps exhibit rapid increase in their size. Polyps smaller than 10 mm, which have been incidentally discovered and not removed, should be evaluated by ultrasound every 6 months. This strategy is particularly crucial for sessile polyps, in which the probability of the presence/development of a small cancerous polyp is greater than in pedunculated polyps. Finally, asymptomatic lesions smaller than 10 mm should be removed if the patients are older than 50 years of age and coexisting cholelithiasis is present.
Εισαγωγή
Οι πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , διαιρούνται σε καλοήθεις και κακοήθεις . Οι κακοήθεις πολυποειδείς βλάβες , περιλαμβάνουν τα καρκινώματα της χοληδόχου κύστεως , τα οποία συνιστούν την 5η συχνότερη κακοήθεια του γαστρεντερικού σωλήνα και την συχνότερη κακοήθεια του συστήματος των χοληφόρων . Οι καλοήθεις πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , διαχωρίζονται σε αληθινούς «όγκους» και σε «ψευδο-όγκους» . Ως ψευδο-όγκοι αποκαλούνται οι περισσότερες από τις πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως και περιλαμβάνουν , τους πολύποδες , την υπερπλασία και άλλες διάφορες βλάβες. Τα αδενώματα , συνιστούν τα συχνότερα συναντώμενα καλοήθη νεοπλάσματα της χοληδόχου κύστεως , ενώ οι χοληστερινικοί πολύποδες τους συχνότερους ψευδο-όγκους του οργάνου αυτού . Οι πολύποδες , μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί και το μέγεθος τους είναι συνήθως < των 10 mm . Δεν εμφανίζουν προτίμηση για κάποια ανατομική θέση της χοληδόχου κύστεως και συνήθως είναι προσκολλημένοι στο τοίχωμα της με ένα λεπτό και στενό μίσχο . Δεν έχει διαπιστωθεί κάποια κακοήθης δυναμική σε αυτόν τον τύπο ψευδο-όγκων . Τα αδενώματα , είναι ο συχνότερος τύπος καλοήθων νεοπλασμάτων της χοληδόχου κύστεως . Δεν εμφανίζουν προτίμηση ανάπτυξης , σε κάποια θέση της χοληδόχου κύστεως και μπορεί να συνδέονται/συνυπάρχουν με χολολίθους ή χολοκυστίτιδα . Η προκαρκινική φύση των αδενωμάτων παραμένει αμφιλεγόμενη . Ο υπερηχογραφικός έλεγχος , έχει αποδειχθεί σημαντικά καλύτερος , στην ανάδειξη πολυποειδών βλαβών της χοληδόχου κύστεως , σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία και την χολοκυστογραφία . Σε περιπτώσεις πολυπόδων , αναδεικνύεται μία μάζα καθηλωμένη στο φυσιολογικού πάχους τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως , χωρίς την παρουσία ακουστικής σκιάς . Καθώς οι καρκίνοι της χοληδόχου κύστεως , συνήθως εμφανίζονται/παρουσιάζονται ως πολυποειδείς βλάβες , η διάκριση μεταξύ καλοήθων πολυποειδών βλαβών και κακοηθειών , καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη , ακόμη και με την χρήση/εφαρμογή απεικονιστικών τεχνικών υψηλής ευκρίνειας . ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΙ . Εξετάσαμε αναδρομικά , 38 περιπτώσεις ασθενών , οι οποίοι διαγνώστηκαν υπερηχογραφικά να έχουν πολύποδες στην χοληδόχο κύστη και αντιμετωπίστηκαν στην Κλινική μας , κατά την περίοδο 2015 – 2019 . Μελετήσαμε/αναλύσαμε τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών καθώς και τα συμπτώματα και τα απεικονιστικά ευρήματα . Στις περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά , αξιολογήσαμε επιπρόσθετα και τα ιστοπαθολογικά ευρήματα .
Παρουσίαση Περιστατικού
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΕΝΟΠΟΥΛΟΣ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΓΟΥΡΙΔΗ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Γ . Ν . Θ . «Γ . ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» .
Συζήτηση
Η μέση ηλικία των ασθενών που εξετάστηκαν , ήταν 53.2 έτη ( 26 – 80 έτη ) Η σχέση Α:Θ ήταν 1:1 . Συνολικά 36/38 ασθενείς , είχαν συμπτώματα , τα οποία θα μπορούσαν να συσχετισθούν με νόσους της χοληδόχου κύστεως . Από αυτούς , 32/36 είχαν/εμφάνισαν άλγος στο δεξιό υποχόνδριο , που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί κολικός των χοληφόρων και 2/36 είχαν συμπτωματολογία οξείας χολοκυστίτιδας . Ανάμεσα στους υπόλοιπους 4 ασθενείς , οι δύο εξετάστηκαν για άλγος στο υπογάστριο και ο ένας για την διερεύνηση υψηλού πυρετού στα πλαίσια της οποίας εντοπίστηκε τυχαία υπερηχογραφικά ο πολύποδας της χοληδόχου κύστεως . Τέλος , ένας ασθενής , εξετάστηκε για ίκτερο αγνώστου αιτιολογίας , χωρίς να εντοπιστούν υπερηχογραφικά σημαντικά ευρήματα στα χοληφόρα . Το μέγεθος της βλάβης , ήταν αξιοσημείωτο μόνο στους 18 από τους 38 ασθενείς . Από τους συνολικά 34 χειρουργηθέντες ασθενείς , μόλις 11 από αυτούς βρέθηκαν να έχουν ιστοπαθολογικά επιβεβαιωμένες/επαληθευμένες πολυποειδείς βλάβες .Από την ιστολογική εξέταση των αφαιρεθέντων /εκταμέντων χοληδόχων κύστεων , η μία ήταν φυσιολογική , 7 είχαν χοληστερινικούς πολύποδες , μία εμφάνιζε πολυποειδή χολοκυστίτιδα και δύο είχαν αληθή νεοπλάσματα χοληδόχου κύστεως . Ένας ασθενής είχε αδένωμα χοληδόχου κύστεως , ενώ ο άλλος αδενοκαρκίνωμα . Η συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας , ήταν 2.94% , δηλαδή 1/34 . Όλοι οι ασθενείς με νεοπλαστικούς πολύποδες , είχαν μονήρη βλάβη > 1 εκ . σε διάμετρο , ενώ οι ασθενείς με μη-νεοπλαστικές βλάβες , είχαν πολλαπλές βλάβες < του 1 εκ . σε διάμετρο . Σε όλους τους χειρουργηθέντες ασθενείς , εκτός από ένα , ανευρέθησαν ιστοπαθολογικά , παθολογικές χοληδόχοι κύστεις . Αυτό υποδηλώνει , την παρουσία χρόνιας χολοκυστίτιδας , ακόμη και αν δεν υπήρχαν πολύποδες . Εικόνα 1 . Πολύποδας χοληδόχου κύστεως . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εικόνα 2 . Χειρουργικά παρασκευάσματα . Πολύποδες χοληδόχου κύστεως . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος) .
Σε γενικές γραμμές , δεν απαιτείται χειρουργική παρέμβαση , σε νεαρούς ασθενείς , στους οποίους ανευρέθηκαν πολύ μικροί πολύποδες στην χοληδόχο κύστη και είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων . Όλοι οι ασθενείς , που εμφανίζουν δυσπεπτικά ενοχλήματα , χωρίς επώδυνα επεισόδια , συμβατά με κολικούς χοληφόρων , δέον όπως αντιμετωπίζονται συντηρητικά . Η χολοκυστεκτομή , ενδείκνυται σε ασθενείς , με μεγάλους πολύποδες της χοληδόχου κύστεως , με μέγεθος > των 10 χιλ. ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας . Σε ασθενείς , με πολυποειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστεως , μικρότερες των 10 χιλ . , η χολοκυστεκτομή ενδείκνυται/προτείνεται , μόνο αν συνυπάρχουν παράγοντες επικινδυνότητας για επιπλοκές , όπως η ηλικία > των 50 ετών και η συνύπαρξη χολολίθων . Εάν ο πολύποδας της χοληδόχου κύστεως , είναι μικρότερος των 10 χιλ . και απουσιάζουν παράγοντες επικινδυνότητας για επιπλοκές , θεωρούμε λογική την στρατηγική της παρακολούθησης και αναμονής .
Μολονότι οι πολύποδες της χοληδόχου κύστεως , είναι σπάνιοι , αποτελούν/συνιστούν ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας , καθώς δυνητικά αποτελούν ένα πρόδρομο/προάγγελο του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως . Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία και τα αποτελέσματα/εμπειρία που αποκομίσαμε από την μελέτη μας , προτείνουμε την εκτέλεση χολοκυστεκτομής στις παρακάτω καταστάσεις 1) παρουσία συμπτωματικών βλαβών , ανεξαρτήτως μεγέθους 2) παρουσία πολυπόδων , μεγαλύτερων των 10 χιλ . καθώς παρουσιάζουν κινδύνους ανάπτυξης καρκίνου 3) όταν οι πολύποδες εμφανίζουν ταχεία αύξηση του μεγέθους των . Πολύποδες , μικρότεροι των 10 χιλ . οι οποίοι ανευρέθησαν τυχαία και δεν αφαιρέθηκαν , δέον όπως αξιολογούνται υπερηχογραφικά κάθε 6 μήνες . Η τακτική αυτή , είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για τους άμισχους πολύποδες , στους οποίους η πιθανότητα παρουσίας/ανάπτυξης ενός μικρού καρκινικού πολύποδα , είναι μεγαλύτερη , απ’ ότι στους μισχωτούς πολύποδες . Τέλος , ασυμπτωματικές βλάβες , μικρότερες των 10 χιλ . , επιβάλεται να αφαιρούνται , εάν οι ασθενείς είναι μεγαλύτεροι των 50 ετών και συνυπάρχει χολολιθίαση .
Συμπεράσματα
Although gallbladder polyps are rare, they constitute a significant health problem, as they potentially represent a precursor of gallbladder carcinoma. Based on the available data and the results and experience gained from our study, we propose cholecystectomy in the following situations: 1) presence of symptomatic lesions, regardless of size; 2) presence of polyps larger than 10 mm, as they carry a risk of carcinoma development; 3) when polyps exhibit rapid growth in size.
Polyps smaller than 10 mm discovered incidentally and not removed should be evaluated sonographically every 6 months. This policy is particularly crucial for sessile polyps, in which the likelihood of the presence or development of a small carcinomatous polyp is greater than in pedunculated polyps.
Finally, asymptomatic lesions smaller than 10 mm must be removed if the patients are older than 50 years and coexisting cholelithiasis is present.
Βασικά Σημεία Μάθησης
- Gallbladder polyps are found in 4-7% of ultrasound examinations
- Size >10 mm is the strongest indicator for cholecystectomy (12% malignancy rate)
- Polyps 6-9 mm require surveillance ultrasound every 6-12 months
- Single sessile polyps and age >50 are additional risk factors
- Frozen section during cholecystectomy guides the need for radical resection
Gallbladder adenomas and polypoid adenocarcinomas are relatively rare findings, with malignancy present in less than 3% of operated cases in this study.
Συνδεθείτε για να σχολιάσετε
Φόρτωση...