Σπληνεκτομή για την αντιμετώπιση Πρωτοπαθούς Μυελοίνωσης.

<p style="text-align: justify;"><strong>Primary myelofibrosis is a myeloproliferative neoplasm, which is characterized by myeloproliferation of clones arising from stem cells, which frequently but not always exhibit JAK2, CALR, or MPL mutations. </strong>Other findings include bone marrow fibrosis, abnormal expression of inflammatory cytokines, anemia, hepatosplenomegaly, extramedullary hematopoiesis, constitutional symptoms, cachexia, risk of progression to leukemia, and shortened survival.</p><p style="text-align: justify;">Affected patients frequently present debilitating symptoms, including intense pain and the sensation of early satiety, in addition to cellular sequestration/withdrawal resulting in severe cytopenia. JAK2 inhibitors, such as ruxolitinib and fedratinib, constitute the mainstay of treatments as they cause significant and durable reduction of splenic volume. Unfortunately, many patients who do not fall within the indications for treatment with a JAK2 inhibitor become resistant to treatment over time. Fortunately, new therapies are being developed which reduce the degree of splenomegaly in some patients. Nevertheless, splenectomy, splenic irradiation, and partial embolization of branches of the splenic artery remain valuable therapeutic options in selected patients.</p>

ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΜΥΕΛΟΙΝΩΣΗΣ . ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΜΟΝΑΔΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ . ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΕΝΟΠΟΥΛΟΣ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΓΟΥΡΙΔΗ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Γ . Ν . Θ . «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» . ΠΕΡΙΛΗΨΗ . Η πρωτοπαθής μυελοίνωση , είναι ένα μυελοπαραγωγικό νεόπλασμα , το οποίο χαρακτηρίζεται από την μυελοπαραγωγή κλόνων προερχόμενων από βλαστοκύτταρα , οι οποίοι εμφανίζουν συχνά αλλά όχι πάντα JAK2, CALR, ή MPL μεταλλάξεις . Άλλα ευρήματα είναι , η ίνωση του μυελού των οστών , ανώμαλη έκφραση των φλεγμονωδών κυτταροκινών , αναιμία , ηπατοσπληνομεγαλία , εξωμυελική αιμοποίηση , γενικά συμπτώματα , καχεξία , κίνδυνο εξέλιξης σε λευχαιμία και βράχυνση της επιβίωσης , Οι πάσχοντες ασθενείς , συχνά εμφανίζουν εξουθενωτικά συμπτώματα , συμπεριλαμβανομένου του έντονου πόνου και του αισθήματος πρώιμου κορεσμού , επιπρόσθετα στην κυτταρική απομόνωση/απόσυρση με αποτέλεσμα την πρόκληση σοβαρής κυτταροπενίας. Οι αναστολείς του JAK 2 , όπως ruxolitinib και fedratinib , αποτελούν τον στυλοβάτη των θεραπειών καθώς προκαλούν σημαντική και ανθεκτική στον χρόνο μείωση του όγκου του σπληνός . Δυστυχώς , πολλοί ασθενείς που δεν εμπίπτουν στις ενδείξεις θεραπείας με αναστολέα JAK 2 , καθίστανται ανθεκτικοί στην θεραπεία με την πάροδο του χρόνου . Ευτυχώς , αναπτύσσονται καινούργιες θεραπείες οι οποίες μειώνουν τον βαθμό της σπληνομεγαλίας σε μερικούς ασθενείς . Πάντως , η σπληνεκτομή , η ακτινοβολία του σπληνός , ο μερικός εμβολισμός κλάδων της σπληνικής αρτηρίας , παραμένουν πολύτιμες θεραπευτικές επιλογές σε επιλεγμένους ασθενείς .

Τα αρνητικά στο χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας μυελοπαραγωγικά νεοπλάσματα , περιλαμβάνουν , την ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία , την αληθή πολυκυτταραιμία και την μυελοίνωση . Αυτές οι νοσηρές καταστάσεις , χαρακτηρίζονται κλινικά , από συστηματικά συμπτώματα , προδιάθεση για θρομβώσεις και σε άλλοτε άλλο βαθμό ανάπτυξη σπληνομεγαλίας . Μολονότι συναντάται σχετικά σπάνια στην ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία , η σπληνομεγαλία ανευρίσκεται περίπου στο 1/3 των ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία και πολύ συχνότερα στην μυελοίνωση . Η ανάπτυξη εκσεσημασμένης σπληνομεγαλίας στους ασθενείς με μυελοίνωση , έχει σαν αποτέλεσμα το 35% αυτών , να εμφανίζει ψηλαφητό σπλήνα τουλάχιστον 10 εκ . κάτωθεν του αριστερού πλευρικού τόξου , ενώ στο 23% των ασθενών ο σπλήνας εκτείνεται περισσότερο από 16 εκ . κάτωθεν του πλευρικού τόξου . Τα συμπτώματα που απορρέουν από την σπληνομεγαλία , περιλαμβάνουν , πίεση και άλγος στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας , άλγος στην αριστερή ωμοπλάτη και πρόωρο αίσθημα κορεσμού λόγω της ασκούμενης πίεσης στον στόμαχο . Επιπρόσθετα , η ογκώδης σπληνομεγαλία , μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης και των συνεπειών αυτής , εξ’ αιτίας των υψηλών πιέσεων που μεταδίδονται στο σύστημα της πυλαίας . Ασθενείς με μυελοίνωση , μπορεί να εμφανίσουν θρομβώσεις των σπλαγχνικών φλεβών , εξωμυελική ηπατική αιμοποίηση και αποφρακτική πυλαία φλεβοπάθεια . Η υπερβολική σπληνομεγαλία , μπορεί να προκαλέσει πίεση στην κάτω κήλη φλέβα και τις λαγόνιες φλέβες , με αποτέλεσμα την ανάπτυξη οιδήματος στα κάτω άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις , η έκταση της σπληνομεγαλίας , μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ισχαιμικών περιοχών , με αποτέλεσμα την εμφάνιση επώδυνων σπληνικών εμφράκτων . Η επιβλαβής επίπτωση της σπληνομεγαλίας στην ποιότητα ζωής των ασθενών με μυελοίνωση , έχει αποτυπωθεί σε πολλές μελέτες , από τις οποίες αβίαστα προκύπτει πως η μείωση του μεγέθους του σπληνός αποτελεί ένα από τους 5 κύριους θεραπευτικούς στόχους . Η παρουσία και ο βαθμός της σπληνομεγαλίας , επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση των ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία και ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία . Η αξιολόγηση της σπληνομεγαλίας , γίνεται ψηλαφητά στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας , έχοντας ως σημείο αναφοράς το αριστερό πλευρικό τόξο . Εάν ο σπλήνας δεν ψηλαφάται , τοποθετούμε τον ασθενή σε δεξιά πλάγια θέση , με την πρόθεση να φέρουμε το όργανο σε ευνοικότερη για ψηλάφηση θέση . Εάν και πάλι δεν είναι δυνατή η ψηλάφηση του , απαιτείται απεικονιστική αξιολόγηση , με υπερήχους , αξονική ή μαγνητική τομογραφία . Ο μέσος όγκος του σπληνός , σε υγιείς ενήλικες , είναι 166 εκ3 και το μέσο μήκος του 10.9 εκ . Τυπικά μήκος σπληνός μεγαλύτερο των 12 εκ. σε απεικονήσεις , θεωρείται παθολογικό , αν και παράγοντες όπως το ύψος και η φυλή πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν . Η κυρίαρχη φαρμακευτική αγωγή , για την μείωση του μεγέθους του σπληνός στην μυελοίνωση , είναι η χρήση των αναστολέων JAK 2 , όπως το ruxolitinib και το fedratinib . Αυτοί οι μοριακοί αναστολείς , έχουν αποδειχτεί πολύ αποτελεσματικοί στην βελτίωση της σπληνομεγαλίας και έχουν αλλάξει θεμελιωδώς την προσέγγιση της σπληνομεγαλίας στην μυελοίνωση . Πάντως περίπου 15% των ασθενών , αδυνατούν να λάβουν την θεραπεία με αναστολείς JAK 2 , ενώ πολλοί αναπτύσσουν ανθεκτικότητα στην αγωγή . Διάφορες μελέτες , εμφανίζουν υψηλά ποσοστά αναγκαστικής διακοπής της θεραπείας με ruxolitinib , στο 50% των ασθενών στα 3 χρόνια και στο 72.8% στα 5 χρόνια . Επιπρόσθετα , οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με ruxolitinib , έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μόνο 14 μήνες , επομένως απαιτείται η διερεύνηση άλλων οδών αντιμετώπισης της σπληνομεγαλίας σε ασθενείς με μυελοίνωση . ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ . Ο σπλήνας είναι οργανωμένος σε δύο διαφορετικά «διαμερίσματα» , τον λευκό και τον ερυθρό πολφό . Ο λευκός χρησιμεύει ως δεξαμενή λεμφοκυττάρων , ενώ ο ερυθρός λειτουργεί φιλτράροντας το αίμα . Ο ερυθρός πολφός είναι οργανωμένος σ’ ένα χαλαρό δίκτυο τριχοειδών και κόλπων . Τα Littoral cells – μεγάλα φαγοκυτταρικά ενδοθηλιακά κύτταρα – καλύπτουν τα τοιχώματα των κόλπων και δρούν σαν φίλτρα των ερυθροκυττάρων , ενώ τα σπληνικά αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα επενδύουν τα τοιχώματα των τριχοειδών . Αυτά τα κύτταρα έχουν ξεχωριστές κυτταρικές λειτουργίες , με τα LCs να λειτουργούν σαν κυτταρικά φίλτρα και συλλέκτες απορριμμάτων . Ο σπλήνας καλύπτεται από κάψα εκ πυκνού ινώδους ιστού και λείων μυικών ινών . Το αίμα εισέρχεται από την σπληνική αρτηρία , η οποία διακλαδίζεται σε μικρότερους κλάδους – αρτηριόλια . Περίπου το 90% του ολικού αίματος του σπληνός , ρέει δια μέσου των φλεβωδών κόλπων , παρακάμπτοντας το σύστημα φιλτραρίσματος του ερυθρού πολφού . Το αίμα εξέρχεται από την σπληνική φλέβα , η οποία συνενώνεται με την άνω μεσεντέριο φλέβα και δημιουργείται η πυλαία φλέβα . Η σπληνομεγαλία στα μυελοπαραγωγικά νεοπλάσματα , οφείλεται κυρίαρχα στην εξωμυελική αιμοποίηση . Η ανώμαλη κυκλοφορία αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων , εξ’ αιτίας του απορυθμισμένου μικροπεριβάλλοντος του μυελού των οστών , οδηγεί στην εμφύτευση τους σε εξωμυελικές θέσεις όπως ο σπλήνας . ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ . Για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής σπληνομεγαλίας , υπάρχει ένας ικανός αριθμός θεραπειών με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα . Πρίν από την έλευση των αναστολέων JAK 2 , χρησιμοποιήθηκαν διάφορα κυτταρομειωτικά φάρμακα για την απομείωση της σπληνομεγαλίας στην μυελοίνωση . Η Hydroxyurea , ένας αναστολέας της ριβονουκλειτιδικής αναγωγάσης , χρησιμοποιήθηκε σε ασθενείς με υπερ-παραγωγικά ευρήματα , συμπεριλαμβανομενων της σπληνομεγαλίας , της λευκοκυττάρωσης και των γενικών συμπτωμάτων , οι οποίοι δεν μπορούσαν να λάβουν θεραπεία με αναστολείς JAK 2 . Η χορήγηση χαμηλών δόσεων melphalan , είναι μετρίως αποτελεσματικό στην μείωση της σπληνομεγαλίας αλλά ενέχει τον κίνδυνο εμφάνισης κυτταροπενίας και προδιάθεσης στην λευχαιμική μεταμόρφωση . Τα ανοσοτροποποιητικά , thalidomide και lenalidomide , έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην μυελοίνωση και μολονότι απέδειξαν ικανότητα βελτίωσης της αναιμίας , συνέβαλαν λίγο – 10-20% -- στην μείωση της σπληνομεγαλίας . JAK ½ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ . Το πιο αποτελεσματικό φαρμακολογικό εργαλείο για την αντιμετώπιση της σπληνομεγαλίας στην μυελοίνωση είναι η αναχαίτηση του JAK2 . Ο μηχανισμός δράσης δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος , αλλά μπορεί να σχετίζεται με την παρεμπόδιση της - δια του JAK2 - μεσολάβησης στην μετανάστευση των αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων δια μέσου του μονοπατιού CXCL12/CXCR4 . Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό με την χρήση των JAK2 αναστολέων , πρέπει να τονίσουμε πως οι ασθενείς αποκτούν δυστυχώς ανοχή στην χρήση τους και ταυτόχρονα να δηλώσουμε πως τα φάρμακα αυτά δεν έχουν καμία επίδραση στην φυσική εξέλιξη της μυελοίνωσης . ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ . Πρίν από την εισαγωγή της θεραπείας των JAK 2 αναστολέων , η σπληνεκτομή αποτελούσε συνήθη επιλογή για την ανακούφιση των σχετιζόμενων με την σπληνομεγαλία συμπτωμάτων . Επιπρόσθετα , η επέμβαση βοηθούσε στην βελτίωση της αναιμίας και της θρομβοκυτταροπενίας , επιτέποντας μετεγχειρητικά την είσοδο των συσσωρευμένων κυττάρων στην περιφερική κυκλοφορία . Πολλοί κλινικοί ιατροί , συνηγορούν υπέρ της εκτέλεσης σπληνεκτομής πριν από την αλλογενή μεταμόσχευση , προκειμένου να βελτιώσουν την «εμφύτευση» . Πάντως τα πλεονεκτήματα αυτής της στρατηγικής , αποτελούν πεδίο αμφισβητήσεων . Σήμερα , η εκτέλεση σπληνεκτομής , αποτελεί πολύτιμη θεραπευτική στρατηγική , ιδιαίτερα σε ασθενείς οι οποίοι δεν εμπίπτουν , εμφανίζουν δυσανεξία ή δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία με αναστολείς JAK ½ και απαιτούν/ χρειάζονται συμπτωματική θεραπεία . Πάντως η προσεκτική επιλογή των ασθενών αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας , ενώ είναι σημαντικό να γίνει προσπάθεια επαναχορήγησης αναστολέων JAK 2 μετεγχειρητικά , προκειμένου να αποφευχθεί κατά το δυνατόν η επιταχυνόμενη ηπατομεγαλία λόγω εξωμυελικής αιμοποίησης στο ήπαρ . Ανησυχίες σχετικά με την επιτάχυνση της λευχαιμικής μεταμόρφωσης σε ασθενείς με μυελοίνωση μετά σπληνεκτομή , έχουν εγερθεί από πολλούς κατά καιρούς . Ανεξάρτητα από αυτές , δεν μπορεί να υποτιμηθεί ο καταπραυντικός ρόλος της σπληνεκτομής , σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς . Σήμερα , οι σπληνεκτομές , δέον όπως εκτελούνται σε κέντρα με εμπειρία και εξειδίκευση , λαμβανομένης πάντα υπ’ όψιν της πολύπλοκης φύσης της επέμβασης αυτής σε ασθενείς με μυελοίνωση . Πρίν από την σπληνεκτομή , οι ασθενείς πρέπει να εμβολιασθούν , έναντι των 1) Streptococcus pneumonia 2) Haemophilus influenza και 3) Neisseria meningitides , καθώς η έλλειψη του σπληνός , αυξάνει τον κίνδυνο επικίνδυνων για την ζωή λοιμώξεων από μικροοργανισμούς με κάψα . Ιδανικά οι εμβολιασμοί πρέπει να ξεκινούν 10 εβδομάδες πριν από την σπληνεκτομή , αν και επαρκής ανοσολογική απάντηση υφίσταται μετά πάροδο 2 εβδομάδων , εάν απαιτείται η διενέργεια επείγουσας σπληνεκτομής. ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΣΠΛΗΝΟΣ . Σε ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν , λόγω της κακής γενικής τους κατάστασης , η χορήγηση ακτινοβολίας στον σπλήνα μπορεί ν’ αποτελέσει μία επιλογή . Ο σπλήνας είναι πολύ ακτινοευαίσθητος και ως εκ τούτου ακόμη και μία μικρή δόση μπορεί να είναι αποτελεσματική . Επιπρόσθετα ασθενείς με ασκίτη , εξ’ αιτίας της εξωμυελικής αιμοποίησης μπορούν ν’ αντιμετωπιστούν με την χορήγηση ακτινοβολίας . Η συχνότερα χορηγούμενη δόση είναι 10 Gy σε 10 δόσεις . Πρέπει να τονιστεί όμως , πως η ακτινοβόληση του σπλήνα συνοδεύεται από πολλές επιπλοκές . Η πλέον σημαντική , είναι η καταστολή του μυελού , η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την επιδείνωση της σχετιζόμενης με την νόσο αναιμίας και θρομβοπενίας και την ανάπτυξη ουδετεροπενίας . Άλλη σημαντική εκδήλωση τοξικότητας από τον γαστρεντερικό σωλήνα , είναι η εμφάνιση ναυτίας και διάρροιας που περιπλέκει ακόμη περισσότερο την κλινική εικόνα . Τέλος , για τους ασθενείς οι οποίοι εξάντλησαν την επιλογή λήψης αναστολέων JAK 2 και δεν μπορούν να ανεχτούν την χειρουργική επέμβαση της σπληνεκτομής , η ακτινοβολία του σπληνός αποτελεί μία δυνητικά θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής σπληνομεγαλίας . ΜΕΡΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΣΠΛΗΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ . Ο εμβολισμός της σπληνικής αρτηρίας , για την αντιμετώπιση της ογκώδους σπληνομεγαλίας , πρωτοχρησιμοποιήθηκε , ως μία μη επεμβατική μέθοδος το 1970 . Η διαδικασία όμως αυτή , συνοδεύτηκε από σημαντικές επιπλοκές , όπως η ρήξη του σπληνός , το απόστημα του σπληνός , η σήψη και ο θάνατος . Επομένως , αντ’ αυτού προτάθηκε ο μερικός εμβολισμός της σπληνικής αρτηρίας , ενσωματώνοντας και την αντιβιοτική προφύλαξη , με μειωμένη πλέον πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών . Επιπλέον , διατηρείται ένα μέρος του σπληνικού ιστού , το οποίο μπορεί να διατηρήσει την σπληνική λειτουργία . Η τεχνική αυτή , αρχικά εφαρμόστηκε σε κιρρωτικούς ασθενείς , οι οποίοι ήταν κακοί υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση , ενώ αργότερα χρησιμοποιήθηκε και σε περιπτώσεις τραυματισμού του σπληνός για τον έλεγχο της αιμορραγίας . Στην πράξη , ο κυρίαρχος περιορισμός για την εφαρμογή μερικού εμβολισμού στην σπληνική αρτηρία , είναι η ανάπτυξη του συνδρόμου μετά τον εμβολισμό , που χαρακτηρίζεται από ισχυρό πόνο στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς , για την αντιμετώπιση του οποίου απαιτείται εισαγωγή στο Νοσοκομείο , ενυδάτωση και χορήγηση ισχυρών παυσίπονων . Αυτή η επιπλοκή , συναντάται στο 75% των κιρρωτικών ασθενών που έτυχαν μερικής εμβολής της σπληνικής αρτηρίας. Άλλες επιπλοκές , όπως απόστημα σπληνός , θρόμβωση της πυλαίας φλέβας , πλευριτική συλλογή και επιδείνωση του ασκίτη , μπορούν να επισυμβούν .

Μία 65χρονη ασθενής , πάσχουσα από χρόνια ιδιοπαθή μυελοίνωση τα τελευταία 10 χρόνια , ανέπτυξε μία ογκώδη/τεράστια σπληνομεγαλία . Το αποτέλεσμα αυτής της «μάζας» ήταν , η εμφάνιση έντονου κοιλιακού άλγους, η άσκηση πίεσης στην κάτω κοίλη φλέβα , η ανάπτυξη οιδήματος στα κάτω άκρα και η δύσπνοια . Η περίπτωση της ήταν ανθεκτική σε διάφορες φαρμακευτικές αγωγές , συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων JAK2 , οπότε και προκρίθηκε από τους αιματολόγους η εκτέλεση σπληνεκτομής για την βελτίωση της ποιότητας της ζωής της . Κατά την εισαγωγή της στην Κλινική , ήταν αναιμική ( αιμοσφαιρίνη 6.9 g/dL ) , θρομβοπενική ( αιμοπετάλια ( 98×103/µL ) με έντονη λευκοκυττάρωση ( 65.0103/µL ) . Κατά την εξέταση του περιφερικού της αίματος , ανευρέθησαν άφθονα κυκλοφορούντα εμπύρηνα ερυθροκύτταρα , ποικιλοκυττάρωση . ανισοκυττάρωση , ανώριμα κοκκιοκύτταρα και γιγαντιαία αιμοπετάλια . Εικόνα 1 . «Πλακάκι» περιφερικού αίματος . Ξεχωρίζουν τα εμπύρηνα ερυθροκύτταρα . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Με αριστερή Kocher τομή , η οποία επεκτάθηκε και προς τα δεξιά , η ασθενής έτυχε σπληνεκτομής και χολοκυστεκτομής για την αντιμετώπιση και γνωστής χολολιθίασης . Το βάρος του σπληνός ήταν 3.9 Kgrs. Επιπρόσθετα , ελήφθη βιοψία ήπατος , η οποία ανέδειξε την παρουσία εξωμυελικής αιμοποίησης . Εικόνα 2 . Παρασκεύασμα σπληνός και χοληδόχου κύστεως . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . H μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή και έλαβε εξιτήριο 8 ημέρες αργότερα . Κατά την έξοδο της , η αναιμία είχε βελτιωθεί (αιμοσφαιρίνη 9.1 g/dL) , τα αιμοπετάλια ( 98× 103/µL ) ενώ τα λευκά κύτταρα ήταν αναλλοίωτα ( 68.4× 103/µL ) , ενώ πολυάριθμα εμπύρηνα ερυθροκύτταρα εξακολουθούσαν να ανευρίσκονται στην εξέταση του περιφερικού αίματος . Τρεις μήνες αργότερα , υπήρξε σαφής βελτίωση της κλινικής κατάστασης της ασθενούς , αλλά η αιματολογική εικόνα παρέμεινε αναλλοίωτη . Αυτό πιθανότατα αντανακλούσε την ενεργό εξωμυελική αιμοποίηση στο ήπαρ , στην προσπάθεια αντιρρόπησης του ινωτικού μυελού των οστών .

<p><strong>Η σπληνεκτομή πραγματοποιείται συχνά για τη διαχείριση συμπτωματικής σπληνομεγαλίας που είναι ανθεκτική σε φαρμακολογική θεραπεία. Οι ενδείξεις για σπληνεκτομή σε ασθενείς με μυελοΐνωση περιλαμβάνουν: 1) κοιλιακό άλγος και δυσφορία, 2) συμπτωματική πυλαία υπέρταση, 3) σοβαρή θρομβοπενία, και 4) ανάγκη για συχνές μεταγγίσεις αίματος.</strong>Η αποτελεσματικότητα της διαδικασίας έχει αξιολογηθεί σε πολυάριθμες μελέτες, ιδιαίτερα τονίζοντας τη βελτίωση στην αναιμία, τη θρομβοπενία και την πυλαία υπέρταση, καθώς και την εξάλειψη συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη σπληνομεγαλία. Ωστόσο, η σπληνεκτομή σε ασθενείς με μυελοΐνωση συνδέεται με πολυάριθμες επιπλοκές, όπως αντιδραστική θρομβοκυττάρωση κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, θρομβο-αιμορραγικά επεισόδια, σημαντική περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, και μετασχηματισμό της νόσου.</p><p>Οι επιπλοκές μετά από σπληνεκτομή ταξινομούνται ως <strong>περιεγχειρητικές</strong> και <strong>όψιμες</strong>. Μεταξύ των περιεγχειρητικών επιπλοκών, οι οποίες παρατηρούνται σε περίπου 30% των ασθενών, οι πιο συχνά αναφερόμενες είναι η αιμορραγία (14%), η θρόμβωση (13%) και οι λοιμώξεις (9%). Ο κίνδυνος θρόμβωσης μπορεί να μειωθεί με προφυλακτική χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους μετεγχειρητικά. Αυτές οι επιπλοκές μπορούν να αποβούν μοιραίες στο 8% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε σπληνεκτομή, με τις κύριες αιτίες θανάτου να είναι οι λοιμώξεις και η αιμορραγία. Προχωρημένη ηλικία, θρομβοπενία (50–100 x 10^9/L), κυκλοφορούντα βλάστες, λευκοκυττάρωση (&gt;25 x 10^9/L) και υποκυτταρικός μυελός των οστών αποτελούν παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση μετά από σπληνεκτομή.</p><p>Η συμπτωματική σπληνομεγαλία αποτελεί μια επιστημονική πρόκληση στην προσπάθεια να προσφερθεί ανακούφιση σε ασθενείς με μυελοΐνωση. Παρά την εμφάνιση αναστολέων JAK2, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν δυσανεξία ή τελικά αναπτύσσουν αντίσταση σε αυτά τα φάρμακα. Ως εκ τούτου, αναπτύσσονται νέες φαρμακολογικές θεραπείες· ωστόσο, οι στρατηγικές της σπληνεκτομής, της ακτινοβόλησης του σπλήνα και του μερικού αρτηριακού εμβολισμού του οργάνου συνεχίζουν να διατηρούν τη θέση τους στο οπλοστάσιο των ιατρών για τη διαχείριση της σπληνομεγαλίας σε ασθενείς με μυελοΐνωση.</p><p>Ασθενείς που πληρούν τις ενδείξεις για χρήση αναστολέων JAK2 (π.χ., επαρκής αριθμός αιμοπεταλίων) θα πρέπει αρχικά να αντιμετωπίζονται με έναν από τους διαθέσιμους παράγοντες, ρουξολιτινίμπη ή φεδρατινίμπη. Ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια ή στους οποίους η θεραπεία με αναστολείς JAK2 έχει αποτύχει (χρήση ενός ή περισσότερων παραγόντων) θα πρέπει να αξιολογηθούν για ένταξη σε κλινικές δοκιμές νέων φαρμάκων.</p><p><strong>Εάν εξακολουθούν να μην πληρούν τα κριτήρια για ένταξη σε κλινική δοκιμή, η σπληνεκτομή αποτελεί την πρώτη επιλογή, λαμβάνοντας υπόψη τόσο την αποτελεσματικότητα όσο και την ασφάλεια της διαδικασίας</strong>. Τα οφέλη της σπληνεκτομής πρέπει πάντα να σταθμίζονται έναντι των άμεσων και μακροπρόθεσμων κινδύνων, επιπλοκών και νοσηρότητας. Αν και η σπληνεκτομή δεν πραγματοποιείται ρουτίνα πριν από τη μεταμόσχευση, μπορεί να είναι η κατάλληλη διαχείριση σε ασθενείς με μαζική σπληνομεγαλία και συναφή συμπτώματα, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αυξημένος κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος. Είναι πολύ σημαντικό η σπληνεκτομή να πραγματοποιείται με αυστηρά κριτήρια σε ειδικά επιλεγμένους ασθενείς (π.χ., εκείνους που παρουσιάζουν σοβαρή ανθεκτική κυτταροπενία και εξαιρετικά μεγάλη συμπτωματική σπληνομεγαλία οι οποίοι έχουν σαφώς αποτύχει να ανταποκριθούν σε φαρμακολογική θεραπεία). Η πρόσφατη έγκριση αναστολέων JAK1/2 σε ασθενείς με μυελοΐνωση έχει μειώσει το ρόλο της σπληνεκτομής.</p><p>Σε ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση (κακή γενική κατάσταση, συννοσηρότητες), η ακτινοβόληση του σπλήνα και ο μερικός εμβολισμός της σπληνικής αρτηρίας θεωρούνται εναλλακτικές προσεγγίσεις. Αυτές οι προσεγγίσεις εξαρτώνται πάντα από την πολιτική του τμήματος, τις επιθυμίες του ασθενούς και την ισορροπία προσδοκιών/αποτελεσμάτων και, φυσικά, την αναμενόμενη τοξικότητα. Η ακτινοβόληση του σπλήνα μπορεί να μειώσει το μέγεθος του σπλήνα, αλλά το αποτέλεσμα είναι βραχύβιο, ενώ ο κίνδυνος σοβαρής και παρατεταμένης κυτταροπενίας αποτελεί αποτρεπτικό παράγοντα για την εφαρμογή της.</p><p><strong><u>Συμπερασματικά, η σύγχρονη προσέγγιση στη διαχείριση της σπληνομεγαλίας σε ασθενείς με μυελοΐνωση έχει αλλάξει θεμελιωδώς την τελευταία δεκαετία και συνεχίζει να εξελίσσεται ραγδαία. Οι φαρμακολογικές επιλογές διευρύνονται, συμπεριλαμβανομένων παραγόντων πέραν των αναστολέων JAK2. Ωστόσο, για πολλούς ασθενείς, η σπληνεκτομή, η ακτινοβόληση του σπλήνα και ο μερικός εμβολισμός της σπληνικής αρτηρίας παραμένουν πολύτιμες επιλογές δεύτερης γραμμής. </u></strong>Οι τρέχουσες προσπάθειες εστιάζονται στην ανάπτυξη νέων θεραπευτικών παραγόντων που θα μπορούσαν ενδεχομένως να εξαλείψουν τα κακοήθη αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα και έτσι να αποκαταστήσουν την κανονική αιμοποίηση και να εξαλείψουν την εξωμυελική αιμοποίηση, η οποία οδηγεί σε σπληνομεγαλία, και τελικά να αυξήσουν το προσδόκιμο ζωής.</p>

• Η σπληνεκτομή για PMF προορίζεται για ανθεκτική συμπτωματική σπληνομεγαλία μετά από αποτυχημένη ιατρική θεραπεία
• Η διεγχειρητική θνησιμότητα είναι 5-10% λόγω πυλαίας υπέρτασης και διαταραχών πήξης
• Θρόμβωση της πυλαίας φλέβας εμφανίζεται στο 8-20% μετεγχειρητικά απαιτώντας αντιπηκτική αγωγή
• Η ηπατική εξωμυελική αιμοποίηση μπορεί να εξελιχθεί μετά από σπληνεκτομή
• Η μετάλλαξη JAK2 V617F είναι παρούσα σε ~60% των περιπτώσεων PMF· η ρουξολιτινίμπη είναι το τρέχον ιατρικό πρότυπο

Primary myelofibrosis with severe symptomatic splenomegaly suitable for splenectomy is relatively rare.

Φόρτωση...