Πρωτοπαθές Οπισθοπεριτοναικό Αγγειοσάρκωμα.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΟ ΑΓΓΕΙΟΣΑΡΚΩΜΑ .

Το πρωτοπαθές οπισθοπεριτοναικό σάρκωμα , αποτελεί ένα κακοήθη όγκο , εξορμώμενο από τα μεσεγχυματικά κύτταρα του οπισθοπεριτοναικού χώρου .Οι όγκοι αυτοί είναι σπάνιοι και εμφανίζονται με συχνότητα 0.0027% . Μεταξύ των διαφόρων τύπων , το λιποσάρκωμα παρουσιάζεται συχνότερα , με τους κακοήθεις όγκους των θηκών των περιφερικών νεύρων και τα αγγειοσαρκώματα να συναντώνται σπανιότερα . Το αγγειοσάρκωμα επιδεικνύει υψηλό βαθμό κακοήθειας και ως εκ τούτου η πρόγνωση του είναι πενιχρή . Η έγκαιρη διάγνωση και η δέουσα θεραπευτική αντιμετώπιση έχουν επίπτωση στην επιβίωση των ασθενών αυτών .

Η παρούσα ανακοίνωση , περιγράφει ένα πρωτοπαθές οπισθοπεριτοναικό σάρκωμα σε ένα μεσήλικα ασθενή .

Ένας 68χρονος ασθενής , εισήχθη σε επαρχιακό νοσοκομείο , παραπονούμενος για οξύ κοιλιακό άλγος , δυσχέρεια αναπνοής και πτώση της αρτηριακής πίεσης. Μετά την αρχική αναζωογόνηση , έγινε αξονική τομογραφία κοιλίας , η οποία ανέδειξε την παρουσία , ευμεγέθους , πολυλοβωτής , χαμηλής πυκνότητας , εξεργασίας μαλακών ιστών , στην περιοχή του αριστερού λαγονίου βόθρου , ενδεικτικών διαστάσεων 10 Χ 6.8 εκ . που ανέρχονταν προς τα επάνω , μέχρι τον κάτω πόλο του αριστερού νεφρού , ενώ κατέρχονταν όπισθεν των έξω λαγονίων αγγείων , μέχρι το ύψος των κοκκυγικών σπονδύλων ( ενδεικτική κεφαλουραία διάμετρος 16.4 εκ . ) . Τα υπόλοιπα όργανα της κοιλίας ήταν φυσιολογικά , όπως φυσιολογική ήταν και η εκτελεσθείσα σε 2ο χρόνο αξονική τομογραφία θώρακος , χωρίς την ανάδειξη μεταστατικών εστιών στο ήπαρ ή στους πνεύμονες .

Μετά την σταθεροποίηση του , ο ασθενής ανέφερε ότι βίωνε ένα αμβλύ άλγος στην αριστερή οσφύ , τους τελευταίους 2 μήνες , το οποίο απέδιδε στην δυσκοιλιότητα . Από το ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό , δεν υπήρξε κάτι το άξιο λόγου . Κατά την κλινική εξέταση , διαπιστώθηκε εκσεσημασμένη διάταση κοιλίας , με σύσπαση αριστερά χωρίς περιτοναισμό και βύθιους εντερικούς ήχους . Υπήρξε αδυναμία ψηλάφησης μαζών . Η Hb ήταν 8 gr , οπότε και μεταγγίστηκε με δύο μονάδες ερυθρών κυττάρων . Ο χρόνος προθρομβίνης ήταν φυσιολογικός , όπως ήταν οι ηπατικές δοκιμασίες και οι λοιπές βιοχημικές εξετάσεις . Τα επίπεδα των κατεχολαμινών , της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων . Την επόμενη ημέρα , με απαίτηση της οικογένειας του , ο ασθενής διακομίστηκε στην κλινική μας για περεταίρω αντιμετώπιση .

Αφού λάβαμε υπ’ όψιν μας , το αρνητικό για σοβαρές παθήσεις ιατρικό ιστορικό του ασθενούς , την παρουσία ενός εξαιρέσιμου οπισθοπεριτοναικού όγκου ο οποίος αιμορράγησε ( πτώση Α.Π. και Hb ) , την απουσία εγκλωβισμού / διήθησης κρίσιμων αγγείων από τον όγκο , την απουσία μεταστάσεων , την επαπειλούμενη απόφραξη του αριστερού ημικόλου και την ανάγκη μιας αξιόπιστης διάγνωσης , αποφασίσαμε να προχωρήσουμε στην εκτέλεση ερευνητικής λαπαροτομίας .

Μετά την διάνοιξη της κοιλίας , διαπιστώσαμε την παρουσία αιμοπεριτοναίου , το οποίο προφανώς προεκλήθη από την ρήξη και την αιμορραγία του αγγειοβριθούς οπισθοπεριτοναικού όγκου . Μετά την αφαίρεση περίπου 1 λίτρου αίματος και θρόμβων , αποκαλύφθηκε μία εύθρυπτη , σκουρόχρωμη μάζα , διαστάσεων 10.5 Χ 7.2 εκ . , κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού νεφρού , με ασαφή όρια , η οποία ήταν συμπεφυμένη στερεά με τον αριστερό ψοίτη μύ . Τα περιφερικά αγγειακά στελέχη ήταν ελαφρώς διατεταμένα ως εκ της πιέσεως της μάζας αλλά δεν παρατηρήθηκαν διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια των χειρισμών του όγκου . Με προσεκτικούς χειρισμούς και παρά την αιμορραγική διάθεση του ασθενούς , κατέστη δυνατή η πλήρης αφαίρεση του όγκου χωρίς μείζονα αιμορραγία , συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων όπισθεν των έξω λαγονίων αγγείων , en bloc μετά του κατιόντος κόλου και του σιγμοειδούς τα οποία θεωρήθηκαν διηθημένα από τον όγκο κατά συνέχεια ιστού - εγχείρηση κατά Hartmann .

Η ιστοπαθολογική εξέταση , αποκάλυψε πως η οπισθοπεριτοναική μάζα , ήταν ένας κακοήθης όγκος , με ιστική νέκρωση στο εσωτερικό της νεοπλασίας . Τα καρκινικά κύτταρα ήταν επιθηλιοειδή κύτταρα με προφανή κυτταρική ατυπία και έντονη μιτωτική δραστηριότητα . Η ανοσοιστοχημική εξέταση , ανέδειξε θετική αντίδραση στην πανκυτοκερατίνη , βιμεντίνη και CD31 . Αντίθετα δεν υπήρξε αντίδραση σε διάφορους δείκτες , όπως το αντιγόνο της επιθηλιακής μεμβράνης , S100 , τον παράγοντα μεταγραφής SOX-10 , το μαύρο-45 του ανθρωπίνου μελανώματος , το melan-A , την ποδοπλανίνη , το CD117 , τον παράγοντα μεταγραφής-1 του θυρεοειδούς , την χρωμογρανίνη Α και την ακτίνη των λείων μυικών ινών . Τέλος , ο δείκτης του αντιγόνου Ki-67 , ήταν περίπου 50% .

Ο ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και εξήλθε του Νοσοκομείου μας 10 ημέρες αργότερα . Προ της εξόδου του , εκτιμήθηκε από ογκολόγο και προγραμματίστηκε να λάβει συμπληρωματική θεραπεία .

Παρέμεινε ελεύθερος συμπτωμάτων , με καλή ποιότητα ζωής για μεγάλο χρονικό διάστημα . Απεβίωσε 18 μήνες αργότερα , μετά την εμφάνιση πολλαπλών μεταστάσεων στους πνεύμονες .

Το αγγειοσάρκωμα , είναι ένας επιθετικός κακοήθης όγκος των ενδοθηλιακών κυττάρων , που εξορμάται από λεμφαγγεία ή αιμοφόρα αγγεία και υπολογίζεται ότι αποτελεί περίπου το 1% όλων των σαρκωμάτων των μαλακών ιστών .

Οι παθολογικές εκδηλώσεις του αγγειοσαρκώματος , διαφέρουν ανάλογα με τον βαθμό κακοήθειας των διαφόρων όγκων . Για παράδειγμα , ένα χαμηλής κακοήθειας αγγειοσάρκωμα , συχνά εμφανίζεται σαν μία μικρή , συμπαγής , εστία/βλάβη , με μικρό πληθυσμό κυττάρων και άφθονα διατιτραίνοντα αγγεία . Αντίθετα η παρουσίαση ενός υψηλής κακοήθειας αγγειοσαρκώματος , συχνά περιλαμβάνει κυτταροπλήθια , υψηλή μιτωτική δραστηριότητα και άτυπα κύτταρα . Το αγγειοσάρκωμα , μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος , σε όλες τις ηλικίες , αν και συχνότερα παρουσιάζεται στους ηλικιωμένους – μέση ηλικία 60 – 71 έτη . Συχνότερα ανευρίσκεται στο δέρμα – 50% των περιπτώσεων – ενώ οπισθοπεριτοναικά συναντάται σε ποσοστό 10 – 15% .

Η αιτιολογία εμφάνισης ενός αγγειοσαρκώματος δεν έχει αποσαφηνιστεί . Ως παράγοντες επικινδυνότητας θεωρεούνται , η έκθεση σε ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία , το χρόνιο λεμφοίδημα και η έκθεση σε χημικά , όπως το χλωριούχο βινύλιο . Ο ασθενής της περίπτωσης μας , δεν πληρούσε κανένα από αυτούς τους παράγοντες . Πρόσφατες μελέτες , καταδεικνύουν πως η ακτινοβολία , παίζει ένα σημαντικό ρόλο στους υποδοχείς της πρωτείνης κινάσης της τυροσίνης και ιδιαίτερα στην προς τα άνω ρύθμιση των MYC, KIT, και RET , καθώς και προς τα κάτω ρύθμιση του εξαρτώμενου από την κυκλίνη αναστολέα 2C της κινάσης .

Οι κλινικές εκδηλώσεις του αγγειοσαρκώματος , εξαρτώνται κυρίως από την θέση ανάπτυξης του . Επιφανειακοί όγκοι , εμφανίζονται συχνά ως ταχέως αναπτυσσόμενες μάζες μαλακών ιστών . Αντιθέτως , εν τω βάθει εντοπιζόμενα αγγειοσαρκώματα , είναι εξαιρετικά δύσκολο να εντοπιστούν πρόωρα , παρά μόνο αφού εκδηλωθούν συμπτώματα λόγω της ασκούμενης πίεσης και / ή του πόνου . Εάν αφεθούν χωρίς θεραπεία , τα αγγειοσαρκώματα αναπτύσσονται τάχιστα – φθάνοντας τα 20 εκ . ή και μεγαλύτερα – με κίνδυνο να ραγούν και να προκληθεί δυνητικά μεγάλη αιμορραγία , όπως στην περίπτωση μας . Η συχνότητα εμφάνισης υποτροπών ή μεταστάσεων είναι μεγάλη και ως εκ τούτου απαιτείται μετεγχειρητικά η παρακολούθηση τους σε τακτά χρονικά διαστήματα με απεικονιστικές μεθόδους . Ο ασθενής της ανακοίνωσης μας , απεβίωσε 18 μήνες μετά την χειρουργική παρέμβαση , μετά την εμφάνιση πολλαπλών μεταστάσεων σε αμφότερους τους πνεύμονες. Αυτό επιβεβαιώνει την αντίληψη , ότι το αγγειοσάρκωμα είναι μία επιθετική κακοήθεια , η οποία έχει δυστυχώς πολύ άσχημη πρόγνωση . Η ανακοινωθείσα περίπτωση , υποστηρίζει την άποψη πολλών μελετών , πως όγκοι μεγαλύτεροι των 5 εκ . συνδέονται με την χειρότερη πρόγνωση .

Οι απεικονιστικές εξετάσεις , στερούνται εξειδίκευσης αναφορικά με την διάγνωση του αγγειοσαρκώματος . Απαιτούνται επομένως συνδυαστικά , τόσο η αξονική τομογραφία , όσο και η μαγνητική και το PET Scan , προκειμένου να καθοριστεί η ανατομία του όγκου και η έκταση της διασποράς του .

Η εξέταση του αγγειοσαρκώματος με αξονική τομογραφία , αποκαλύπτει τα παρακάτω 1) ωοειδείς μάζες μαλακών ιστών , με ή χωρίς λοβωτό περίγραμμα 2) ασαφή περιγράμματα με πυκνότητες κατώτερες εκείνων των μυών και 3) πιθανή παρουσία αιμορραγίας , νέκρωσης ή και επασβεστώσεις εντός της νεοπλασματικής μάζας .

Η εξέταση του αγγειοσαρκώματος με μαγνητική τομογραφία , αποκαλύπτει τα παρακάτω 1) T1 weighted απεικονίσεις (T1WI) παράγουν ένα ανισότιμο χαμηλό σήμα 2) T2 weighted απεικονίσεις (T2WI) παράγουν εικόνες υψηλού σήματος .

Πάντως ο χρυσός κανόνας για την διάγνωση του αγγειοσαρκώματος , είναι η ανοσοιστοχημεία . Λαμβανομένου υπ’ όψιν του γεγονότος , ότι η απεικονιστικά καθοδηγούμενη διαδερμική βιοψία προκαλεί ελάχιστη βλάβη , έχει χαμηλό κίνδυνο μεταφοράς κακοήθων κυττάρων δια της βελόνης και μπορεί να προσφέρει επαρκείς διαγνωστικές πληροφορίες , αποτελεί την πλέον αποτελεσματική μέθοδο ιστολογικής διάγνωσης για την συγκεκριμένη νόσο . Εξ’ αιτίας των ιδιαιτεροτήτων εντοπισμού , η οπισθοπεριτοναική προσπέλαση αποτελεί την πλέον προσφιλή οδό προσέγγισης της κακοήθειας αυτής . Εάν είναι ανέφικτη η προσέγγιση δια’ αυτής της οδού , ακολουθείται η διαπεριτοναική ως εναλλακτική λύση .

Το οπισθοπεριτοναικό αγγειοσάρκωμα δέον όπως διαφοροδιαγνωστεί από τις παρακάτω νοσηρές καταστάσεις : 1) φαιοχρωμοκύττωμα ( οι περισσότεροι ασθενείς με τους όγκους αυτούς , έχουν ιστορικό ανθιστάμενης υψηλής πίεσης , ταχείες αλλαγές της αρτηριακής πίεσης και χαρακτηρίζονται από αυξημένη πυκνότητα , ενώ εμφανίζουν προδιάθεση για κυστική εκφύλιση και νέκρωση ) 2) οπισθοπεριτοναικό λίπωμα ( οι μάζες αυτές είναι κυρίως ωοειδείς ή λοβωτές μαλακές , με ομαλά περιγράμματα , περιβάλλονται από κάψα και έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο 3) νευροβλάστωμα , το οποίο είναι συχνότερο στα παιδιά .

Η χειρουργική εκτομή , αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση του αγγειοσαρκώματος . Πάντως , η μέση επιβίωση των ασθενών , που αντιμετωπίστηκαν μόνο χειρουργικά ανέρχεται στους 9 μήνες , με την 5ετή επιβίωση να κυμαίνεται γύρω στο 20% . Για τους ασθενείς που έλαβαν συμπληρωματικά ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία , η μέση επιβίωση μπορεί να φθάσει και τους 36 μήνες , ενώ η 5ετής επιβίωση ανεβαίνει στο 45% . Κύριες αιτίες θανάτου , είναι η υποτροπή ( τοπική υποτροπή , συχνότητα 75% ) και απομακρυσμένες μεταστάσεις ( συχνότητα 34% ) .

Η διεπιστημονική προσέγγιση των νεοπλασιών αυτών είναι απαραίτητη , αλλά παρά την πολυδιάστατη θεραπευτική αντιμετώπιση , η συχνότητα εμφάνισης υποτροπών είναι υψηλή ακόμη και στην περίπτωση μικρών και εντοπισμένων όγκων .

Εν κατακλείδι, το αγγειοσάρκωμα είναι ένας σπάνιος, ταχέως εξελισσόμενος και εξαιρετικά επιθετικός όγκος με πολύ κακή πρόγνωση, ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Η έγκαιρη διάγνωση των οπισθοπεριτοναϊκών όγκων είναι ιδιαίτερα δύσκολη.Απαιτείται συνδυασμός κλινικής εξέτασης και απεικονιστικών μελετών (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και PET scan) προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με τη φύση αυτών των οπισθοπεριτοναϊκών όγκων. Η διαδερμική βιοψία είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς μπορεί να συμβάλει στην έγκαιρη διάγνωση.

Για την επίτευξη παράτασης της επιβίωσης σε αυτούς τους ασθενείς, απαιτείται έγκαιρη χειρουργική εκτομή του νεοπλάσματος σε συνδυασμό με στοχευμένη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία.