Πρωτοπαθές Αγγειοσάρκωμα Σπληνός.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΑΓΓΕΙΟΣΑΡΚΩΜΑ ΣΠΛΗΝΟΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΜΕΝΟ ΩΣ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ .

Οι πρωτοπαθείς κακοήθειες του σπληνός , κατηγοριοποιούνται , σε αγγειακές και λεμφοειδείς , με τις πρώτες να εξορμώνται/προέρχονται από τον ερυθρό πολφό και τις τελευταίες από τον λευκό πολφό . Το αγγειοσάρκωμα του σπληνός , είναι ένα σπάνιο και επιθετικό νεόπλασμα , το οποίο προέρχεται από το αγγειακό ενδοθήλιο . Η διάγνωση και η αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς αγγειοσαρκώματος του σπληνός , είναι συνήθως καθυστερημένες , εξ αιτίας των ποικίλων εκδηλώσεων και της σπανιότητας της νόσου . Πάντως , αυτά τα κακοήθη αγγειακά νεοπλάσματα του σπληνός , μπορεί να διαγνωστούν λανθασμένα ως καλοήθεις αγγειακοί όγκοι ή άλλοι μη αγγειακοί όγκοι , εξ αιτίας της μεγάλης μεταβλητότητας/διακύμανσης στην ιστολογική εικόνα .

Παρουσιάζουμε την περίπτωση μιας 68χρονης ασθενούς , με ιστορικό συμπτωματικής αναιμίας και θρομβοπενίας , η οποία προσήλθε με ογκώδη σπληνομεγαλία , η οποία οφείλονταν σε πρωτοπαθές αγγειοσάρκωμα του σπληνός .

Μία 68χρονη ασθενής , προσήλθε στο Νοσοκομείο μας , παραπονούμενη για πονοκεφάλους , εύκολη κόπωση , θωρακικό άλγος , δυσκολία στην αναπνοή λαχάνιασμα και δύσπνοια κατά την άσκηση , τους τελευταίους 2 μήνες . Για τα συμπτώματα αυτά , είχε διερευνηθεί σε άλλα Νοσοκομεία , με MRI εγκεφάλου , CT Scan θώρακος , μυελόγραμμα και οστεομυελική βιοψία. Δεν διαπιστώθηκε κάποια παθολογία από το ΚΝΣ . Μία μικρή βλάβη στον δεξιό άνω λοβό του πνεύμονα , διερευνήθηκε με την λήψη βιοψίας - FNA - και διαπιστώθηκε η καλοήθης φύση του . Οι αιματολογικές εξετάσεις , ήταν ενδεικτικές θρομβοπενίας περιφερικού τύπου και παρά την επιμελή διερεύνηση δεν βρέθηκε σοβαρή αιτία για τον υπερσπληνισμό της .

Σε επανειλημμένες ερωτήσεις μας , αναφορικά με τα συμπτώματα της , παραδέχτηκε την παρουσία ενός διάχυτου άλγους στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας της και την αναιτιολόγητη απώλεια 8 κιλών σωματικού βάρους .

Το ατομικό ιατρικό ιστορικό της , ήταν ασήμαντο , εκτός από την αναιμία και έναν ήπιο υποθυρεοειδισμό . Η ασθενής μας γνωστοποίησε ότι υπέφερε από μακροχρόνια , συμπτωματική , νορμόχρωμη αναιμία και παρακολουθούνταν από γαστρεντερολόγο για την ανεύρεση της πιθανής αιτιολογίας . Στο παρελθόν , διερευνήθηκε πολλές φορές με γαστροσκοπήσεις και κολοσκοπήσεις , χωρίς όπως να τεθεί κάποια διάγνωση για την αιτία της αναιμία της . Αναμενόμενα, έλαβε πολλές μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών , καθαρά για συμπτωματική ανακούφιση , αφού δεν κατέστη δυνατόν να τεθεί μια αξιόπιστη διάγνωση . Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε τα παρακάτω : αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων 16.2 Χ 10⁹ /L , Hb  7.9 g/dL , Hct  26.8% ,αριθμός αιμοπεταλίων 45 Χ 10⁹ / L και MCV 81.2 . Η αξονική τομογραφία της κοιλίας , αποκάλυψε μια εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία , με την παρουσία πολλαπλών περιοχών χαμηλής πυκνότητας .

Λόγω της εμμονής των συμπτωμάτων της ασθενούς και των ευρημάτων του απεικονιστικού ελέγχου , αποφασίσαμε να εκτελέσουμε εκλεκτική διαγνωστική σπληνεκτομή . Μετά την είσοδο στην κοιλία , διαπιστώσαμε την παρουσία ενός ευμεγέθους σπληνός , ο οποίος εμφάνιζε πολλαπλές συμφύσεις με το επίπλουν . Λόγω του μεγέθους του οργάνου , της αυξημένης αγγειοβρίθειας και της στενής επαφής με παρακείμενα όργανα , κινηθήκαμε πολύ προσεκτικά προκειμένου να αφαιρέσουμε το όργανο χωρίς να υποστεί ρήξη και ταυτόχρονα να αποφύγουμε τους τραυματισμούς γειτονικών οργάνων , όπως η ουρά του παγκρέατος και ο στόμαχος . Ο σπλήνας αφαιρέθηκε ακέραιος και το βάρος του ήταν 952 γραμμάρια .

Η ιστοπαθολογική εξέταση , ανέδειξε την παρουσία φύλλων και συστάδων μεγάλων άτυπων κυττάρων με φυσαλιδώδη χρωματίνη και εμφανείς πυρηνίσκους σε ένα υπόβαθρο εκτεταμένης νέκρωσης , χαρακτηριστική μείωση των λεμφοκυττάρων και παρουσία άφθονων μακροφάγων . Η ιστολογική διαφορική διάγνωση ήταν ευρεία και περιελάμβανε : 1) το λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων ( Β ή Τ κυττάρων ) 2) το μεταστατικό καρκίνωμα 3) το μελάνωμα και 4) τα αγγειακά νεοπλάσματα , όπως το αγγειοσάρκωμα και το σάρκωμα Kaposi . Η ανοσοιστοχημική εξέταση , αναγνώρισε ότι τα μεγάλα , άτυπα κύτταρα , ήταν αγγειακής προέλευσης , καθώς εμφάνισαν θετικότητα στους αγγειακούς δείκτες , CD31 , CD34 , και τον παράγοντα von Willebrand . Ο δείκτης Ki-67 , ήταν 5 – 10 . Τα νεοπλασματικά κύτταρα , ήταν αρνητικά για πλήθος αιματολεμφικών δεικτών , όπως CD3 , CD20 , CD8 , CD45 , CD61 , CD138 λυσοζύμης και μυελοπεροξιδάσης . Επιθηλιακοί δείκτες , όπως ( κυτοκερατίνη , AE1 AE3 ) , S-100 , ήταν αρνητικοί . Επομένως , η τελική διάγνωση ήταν αγγειοσάρκωμα σπληνός και η ασθενής παραπέμφθηκε για ογκολογική εκτίμηση και περεταίρω θεραπεία .

Το αγγειοσάρκωμα , είναι ένα κακόηθες νεόπλασμα , εξορμούμενο από τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα . Αυτά τα σπάνια νεοπλάσματα , αποτελούν το 2% όλων των σαρκωμάτων των μαλακών ιστών και εμφανίζουν σταθερή αύξηση στην συχνότητα εμφάνισης τους τα τελευταία 30 χρόνια . Το αγγειοσάρκωμα , εμφανίζεται συχνότερα στο δέρμα και σε επιφανειακούς μαλακούς ιστούς , όμως δυνατόν να εμφανιστεί και σε άλλα όργανα , όπως ο μαστός , το ήπαρ , ο σπλήνας και τα οστά . Το πρωτοπαθές αγγειοσάρκωμα του σπληνός , είναι εξαιρετικά σπάνιο και συναντάται με ετήσια συχνότητα εμφάνισης , 0.14 – 0.25 περιπτώσεων για κάθε εκατομμύριο γενικού πληθυσμού . Το αγγειοσάρκωμα του σπληνός , θεωρείται ο συνηθέστερος μη λεμφοειδής και μη αιμοποιητικός κακοήθης όγκος του σπληνός . Σε αντίθεση με τα αγγειοσαρκώματα που εντοπίζονται σε άλλα όργανα , δεν υπάρχει συσχέτιση με επαγγελματικές εκθέσεις σε χημικές ουσίες , όπως χλωριούχο βινύλιο , αρσενικό ή την χρήση της σκιαγραφικής ουσίας διοξείδιο του θορίου . Μολονότι η κακοήθεια μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία , εμφανίζεται συχνότερα κατά την 5η και 6η δεκαετία της ζωής , χωρίς σεξουαλική ή φυλετική προτίμηση .

Τα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς αγγειοσαρκώματος του σπληνός , ποικίλουν σημαντικά και επομένως συχνά η διάγνωση συνιστά πρόκληση . Η χονδρική εξέταση του οργάνου μετά την σπληνεκτομή , αναδεικνύει ένα σπλήνα βάρους 250 – 3.200 γραμμαρίων , ορίζοντας ως μαζική σπληνομεγαλία βάρος ίσον ή μεγαλύτερο των 1000 γραμμαρίων . Στην περίπτωση μας , το βάρος του σπληνός ήταν 952 γραμμάρια και κατελάμβανε μεγάλο μέρος της άνω κοιλίας .Οι κακοήθεις αγγειακοί όγκοι του σπληνός , δυνατόν να εκληφθούν ως καλοήθεις αγγειακοί ή κακοήθεις μη αγγειακοί όγκοι , εξ αιτίας της μεταβλητότητας της ιστολογικής εικόνας . Μολονότι υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί κακοήθεις μορφολογικοί υποτύποι , η αγγειοπλαστική μορφή είναι η πλέον συχνή , απ ότι το κακώς διαφοροποιημένο συμπαγές σαρκωματώδες μοτίβο. Η συντριπτική πλειοψηφία , επιδεικνύει μια σπογγώδη ή δίκη κηρύθρας εξάπλωση πολλαπλασιασμό , η οποία περιλαμβάνει ένα ακανόνιστο αναστομωτικό δίκτυο σχισμών ή δίκην τριχοειδών χώρων , οι οποίοι περιέχουν ερυθροκύτταρα . Συχνά αυτές οι σπογγώδεις περιοχές , δυνατόν να συνδυαστούν με σηραγγώδεις κυστικούς χώρους και να προσομοιάζουν σηραγγώδη αιμαγγειώματα με θηλώδη φύλλα πολλαπλασιαζόμενων νεοπλασματικών κυττάρων , τα οποία προεξέχουν εντός των αγγειακών αυλών . Ενώ αυτά τα αρχιτεκτονικά μοτίβα , είναι παρόμοια με εκείνα που συναντώνται σε άλλα καλοήθη αγγειακά νεοπλάσματα , το χαρακτηριστικό γνώρισμα που ξεχωρίζει το αγγειοσάρκωμα , είναι η κυτταρολογική ατυπία της επένδυσης των ενδοθηλιακών κυττάρων , η οποία παρέχει σαφείς αποδείξεις κακοήθειας .

Ο Neuhauser et al. , περιγράφει επιπλέον χαρακτηριστικά , τα οποία βοηθούν στην διάκριση από καλοήθεις αγγειακούς όγκους , όπως είναι οι εστίες νέκρωσης , η αιμοφαγοκυττάρωση , η παρουσία σφαιριδίων υαλίνης και η εξωμυελική αιμοποίηση . Αυτές οι νεοπλασματικές μάζες , αποτελούνται από κακοήθη ατρακτοειδή , πολυγωνικά , επιθηλιοειδή πρωτόγονα , στρογγυλά και πολυπύρηνα γιγαντιαία νεοπλασματικά/ογκικά κύτταρα .

Η περίπτωση της ασθενούς που ανακοινώνουμε , διαγνώστηκε τελικά ως αγγειοσάρκωμα σπληνός , που έμοιαζε να έχει ένα αγγειο-διαμορφωμένο μοτίβο , το οποίο περιείχε μεγάλες περιοχές κυτταρικής ατυπίας με κυστική/φυσαλιδώδη χρωματίνη και ευδιάκριτα πυρήνια . Αυτά τα κακοήθη άτυπα κύτταρα , παρουσίαζαν επίσης κανάλια δίκην τριχοειδών .

Ο πλέον ευαίσθητος και ειδικός τρόπος προσδιορισμού της ενδοθηλιακής προέλευσης των άτυπων κυττάρων , είναι η χρήση της ανοσοιστοχημείας , καθώς η λήψη βιοψίας είναι επικίνδυνη και αντενδείκνυται για την αποφυγή ρήξεως του οργάνου .

Η διαφορική διάγνωση του αγγειοσαρκώματος του σπληνός , περιλαμβάνει άλλους αγγειακούς όγκους , όπως είναι τα αιμαγγειώματα , τα αγγειώματα των παρακολπικών κυττάρων , τα λεμφαγγειώματα , τα αιμαγγειοπερικυττώματα και οι επιθηλιοειδείς αγγειακοί όγκοι .

Ένας κατάλογος ανοσοιστοχημικών μελετών , ο οποίος περιλαμβάνει δείκτες αγγειακής και ιστιοκυτταρικής διαφοροποίησης , μπορεί να καταστεί αρκετά βοηθητικός , επιβεβαιώνοντας τόσο την αγγειακή προέλευση του όγκου , όσο και την ιστιοκυτταρική διαφοροποίηση , η οποία είναι μοναδική στο πρωτοπαθές αγγειοσάρκωμα του σπληνός . Η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των νεοπλασμάτων , επιδεικνύει θετικότητα σε τουλάχιστον δύο δείκτες αγγειακής διαφοροποιήσεως , όπως είναι οι CD31 , CD34 , VEGF3 , ή ο παράγων von Willebrand (vWF). Σύμφωνα με τους Kutok και Fletcher, το CD31 , αποτελεί τον πλέον ευαίσθητο και ειδικό δείκτη , ο οποίος εμφανίζεται θετικός ακόμη και στους πλέον κακώς διαφοροποιημένους όγκους , επιβεβαιώνοντας περαιτέρω την διάγνωση του αγγειοσαρκώματος του σπληνός . Αν και σπανίζουν οι επιζώντες για μεγάλα χρονικά διαστήματα , δεν έχουν διακριβωθεί ιδιαίτερα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά , τα οποία να προδικάζουν πλέον ευνοική εξέλιξη μεταξύ των ασθενών .

Η διάγνωση συνιστά μία δύσκολη πρόκληση , εξ αιτίας της παρουσίας μη ειδικών συμπτωμάτων και της σπανιότητας της νόσου . Αυτό συνεπάγεται δυστυχώς , την διάγνωση της νόσου σε προχωρημένο στάδιο . Το φάσμα της νόσου αυτής , είναι εξαιρετικά μεταβλητό , καθώς σε μερικές περιπτώσεις προσομοιάζει τους αγγειακούς όγκους , όπως τα αιμαγγειώματα , τα επιθηλιοειδή αιμαγγειοενδοθηλιώματα , τα αγγειώματα των παρακολπικών κυττάρων και τα σαρκώματα Kaposi ή κακοήθεις μη αγγειακούς όγκους , όπως τα λεμφαγγειώματα , τα λεμφώματα , τα σαρκώματα και τα μεταστατικά καρκινώματα .

Οι απεικονιστικές εξετάσεις , προσθέτουν χαρακτηριστικά αναγνώρισης και συνεισφέρουν στην διάγνωση . Ο υπερηχογραφικός έλεγχος , αναδεικνύει πολλαπλές σύνθετες ετερογενείς μάζες στον σπλήνα , ενώ η σπληνομεγαλία αποτελεί το συνηθέστερο εύρημα , το οποίο όμως υπάρχει σε πολλές παθολογικές καταστάσεις . Η εκτέλεση αξονικής τομογραφίας με σκιαστικό , αποκαλύπτει την παρουσία , πολλαπλών υπεραγγειούμενων μαζών στον σπλήνα . Αυτές οι βλάβες , εμφανίζονται ως στρογγυλές ή ανώμαλες περιοχές χαμηλής πυκνότητος , αντανακλώντας την παρουσία κυστικών ή νεκρωτικών ζωνών . Πάντως , τα λεμφώματα και η μεταστατική νόσος , συχνά προσβάλλουν τον σπλήνα και μπορούν να μιμηθούν αποτελεσματικά το ανάγγειο αγγειοσάρκωμα .

Σύμφωνα με τους Falk et al. , το συχνότερο σύμπτωμα παρουσίασης , είναι το κοιλιακό άλγος , το οποίο εντοπίζεται στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας . Συχνά συστηματικά γενικά συμπτώματα είναι , η απώλεια σωματικού βάρους , η κόπωση και ο πυρετός . Οι εργαστηριακές ανωμαλίες περιλαμβάνουν , την αναιμία , την θρομβοπενία και την πανκυτταροπενία . Η συχνότερη μορφή αναιμίας , που συνοδεύει το αγγειοσάρκωμα του σπληνός , είναι η νορμοκυτταρική νορμόχρωμη , με λιγότερο συχνή την μικροκυτταρική νορμόχρωμη αναιμία . Με την εμφάνιση όμως της θρομβοπενίας , η διαφορική διάγνωση επεκτείνεται και περιλαμβάνει διάφορες αιτίες ανοσοκαταστροφής των αιμοπεταλίων , υπερσπληνισμό και διαταραχές στην παραγωγή των αιμοπεταλίων . Με την αύξηση της μάζας και της αγγειοβρίθειας του σπληνός , δυνατόν να επέλθει ρήξη του οργάνου σε ποσοστά που αγγίζουν το 13 - 32% των περιπτώσεων . Η επιπλοκή αυτή δυνατόν να οδηγήσει σε περιτοναική διασπορά με απ' ευθείας εμφυτεύσεις νεοπλαστικού ιστού , σε αιματογενή διασπορά ή ακόμη και σε θανατηφόρο αιμορραγία .

Η ασθενής της περίπτωσης μας , δεν υπέστη ρήξη του σπληνός , εμφάνιζε όμως χρόνια νορμοκυτταρική νορμόχρωμη αναιμία , θρομβοπενία , απώλεια βάρους , κόπωση και άλγος άνω αριστερού τεταρτημορίου της κοιλίας .

Η πρόγνωση του αγγειοσαρκώματος του σπληνός , συνεχίζει να είναι κακή . Ο μέσος όρος επιβίωσης των ασθενών που διαγνώστηκαν με αγγειοσάρκωμα , είναι μόλις 5 με 6 μήνες , αν αφεθούν χωρίς θεραπεία .Οι μεταστάσεις είναι πολύ κοινές και γενικά εμφανίζονται γρήγορα , με συνηθέστερη εντόπιση το ήπαρ , ακολουθούμενη από τους πνεύμονες , τους λεμφαδένες και τα οστά , με μειούμενη συχνότητα . Ο θάνατος επέρχεται λόγω διασποράς της νόσου ή σε περίπτωση μη θεραπείας λόγω ρήξης του σπληνός με αποτέλεσμα το υπο-ογκαιμικό shock και την ανάπτυξη συνδρόμου διαχύτου ενδαγγειακής πήξεως .

Τα πρωτοπαθή αγγειοσαρκώματα που προέρχονται από τα σπλάγχνα είναι εξαιρετικά σπάνια και δεν υπάρχουν επί του παρόντος κανόνες χημειοθεραπευτικής αγωγής . Για την αντιμετώπιση των σαρκωμάτων των μαλακών ιστών , χρησιμοποιούνται η doxorubicin και η ifosfamide , ως μενονωμένα φάρμακα επιδεικνύοντα ποσοστά ανταπόκρισης που κυμαίνονται μεταξύ 16 και 36%.

Στην περίπτωση της ασθενούς μας , μετά την σπληνεκτομή , συμφώνησε να λάβει συμπληρωματική χημειοθεραπεία , αποτελούμενη από doxorubicin και ifosfamide . Η πολυτροπική προσέγγιση στην θεραπεία της , βοήθησε να μείνει ζωντανή για τουλάχιστον 18 μήνες μετά την αρχική διάγνωση .

Το πρωτοπαθές αγγειοσάρκωμα του σπληνός , συνιστά/είναι ένα σπάνιο και επιθετικό νεόπλασμα με ζοφερή πρόγνωση . Η διάγνωση και η θεραπεία του αποτελούν μεγάλη πρόκληση . Ενώ τα αγγειοσαρκώματα άλλων οργάνων , σχετίζονται συχνά με εργασιακές εκθέσεις σε χλωριούχο βινύλιο , αρσενικό ή την χρήση της σκιαγραφικής ουσίας διοξείδιο του θορίου , η σχέση αυτή δεν υφίσταται για τον σπλήνα . Μολονότι υπάρχουν αρκετά συμπτώματα που συνδέονται με αυτήν την κακοήθεια , κανένα δεν είναι ειδικό για το αγγειοσάρκωμα του σπληνός . Οφείλουμε να υποψιαζόμαστε την παρουσία αγγειοσαρκώματος του σπληνός , σε ασθενείς που παραπονούνται για συνεχές άλγος αριστερού άνω τεταρτημορίου της κοιλίας και την παρουσία σπληνομεγαλίας , συστηματικών συμπτωμάτων κακοήθειας και εμμένουσες αιματολογικές διαταραχές .

Οι απεικονιστικές εξετάσεις , αποτελούν ένα χρήσιμο εργαλείο για τον καθορισμό του μεγέθους και της μεταβολικής δραστηριότητος του σπληνός, αλλά από μόνες τους δεν αρκούν για να τεθεί η διάγνωση .

Πάντως η οριστική διάγνωση τίθεται με την ιστοπαθολογική εξέταση και τις ανοσοιστοχημικές χρώσεις .

Η παρούσα , γενικώς αποδεκτή θεραπευτική προσέγγιση , είναι η σπληνεκτομή . Αν και υπάρχουν μερικές μελέτες , που αναφέρονται στην συμπληρωματική χορήγηση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας , δεν αποτελούν παγιωμένες ειδικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του αγγειοσαρκώματος του σπληνός . Η πρώιμη διάγνωση και η χειρουργική παρέμβαση , παραμένουν ύψιστης σημασίας .