Πρόχρονη Μετάσταση Καρκίνου Νεφρού.
Premature Metastasis of Renal Cell Carcinoma.
Εισαγωγή
«ΠΡΟΧΡΟΝΗ» ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ «ΕΚ ΚΑΘΑΡΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ» . ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΜΟΝΑΔΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ . ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΕΝΟΠΟΥΛΟΣ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΓΟΥΡΙΔΗ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Γ . Ν . Θ . «Γ . ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» .
Ο καρκίνος του νεφρού εκ καθαρών κυττάρων , αποτελεί τον συχνότερο τύπο νεφρικής κακοήθειας και συναντάται στο 80 – 90% όλων των περιπτώσεων κακοήθων όγκων του οργάνου αυτού . Προσβάλει κυρίως τους άρρενες Αμερικανούς Αφρικανικής καταγωγής , μεταξύ της 6ης και 8ης δεκαετίας της ζωής τους . Αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης/εμφάνισης της κακοήθειας αυτής , διατρέχουν και οι καπνιστές που καπνίζουν τουλάχιστον 20 τσιγάρα ημερησίως . Ο καρκίνος αυτός , είναι συνήθως ασυμπτωματικός , υπάρχουν όμως και περιπτώσεις ασθενών , που προσέρχονται με αιματουρία κοιλιακό άλγος και ψηλαφητή μάζα στην οσφύ . Η κακοήθεια αυτή , διαγιγνώσκεται επίσης από την εκδήλωση/εμφάνιση μεταστάσεων σε απομακρυσμένες θέσεις , όπως στους πνεύμονες , το ήπαρ , τους λεμφαδένες και τα επινεφρίδια . Μία σπανιότερη θέση εμφάνισης μεταστάσεων , είναι το δέρμα και συνιστά περίπου το 1 – 3.3% των περιπτώσεων , αποτελώντας μία μεταγενέστερη εκδήλωση της νόσου . Μολονότι η εμφάνιση ενός μεταστατικού καρκινώματος , σε έδαφος ενός αγνώστου εντόπισης πρωτοπαθούς κακοήθους όγκου , αποτελεί μία σαφώς αναγνωρισμένη οντότητα , οι υποκείμενες αιτίες της αποτυχίας εμφάνισης/παρουσίασης της πρωτοπαθούς νόσου , παραμένουν εν πολλοίς ασαφείς/άγνωστες . Η εξήγηση του φαινομένου αυτού , κυμαίνεται μεταξύ της αυτόματης υποστροφής του πρωτοπαθούς όγκου και της πρώιμης εκδήλωσης της μετάστασης , πριν από την εμφάνιση ενός λιγότερο επιθετικού πρωτοπαθούς όγκου . Ανακοινώνουμε την περίπτωση , μιας «πρόχρονης» μετάστασης , σε μία 66χρονη ασθενή , η οποία προσήλθε χωρίς την παρουσία πρωτοπαθούς όγκου/κακοήθειας στους νεφρούς και την επακόλουθη επιθετική ανάπτυξη/εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου του δεξιού νεφρού 5 μήνες αργότερα .
Μία 66χρονη ασθενής , με ελεύθερο ατομικό ιατρικό ιστορικό , προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας , παραπονούμενη για την παρουσία ενός βραδέως αυξανόμενου ογκιδίου στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα . Η ασθενής δήλωσε καπνίστρια , αλλά αρνήθηκε την λήψη οιονδήποτε φαρμάκου ή την κατανάλωση αλκοόλ . Το οικογενειακό ιστορικό , ήταν ασήμαντο και το προς εξέταση ογκίδιο , ήταν παρόν για τουλάχιστον 4 μήνες . Κατά την κλινική εξέταση , ψηλαφήσαμε ένα υποδόριο ογκίδιο , διαστάσεων 1.5 Χ 2.5 εκ . στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα . Ήταν κινητό , ανώδυνο , μαλθακής/ελαστικής σύστασης , χωρίς να σφύζει . Δεν παρατηρήσαμε άλλες δερματικές αλλοιώσεις ή ογκίδια στο υπόλοιπο σώμα της. Εικόνα 1 . Ογκίδιο προσθίου θωρακικού τοιχώματος . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Ο εργαστηριακός έλεγχος της ασθενούς , ήταν φυσιολογικός και αποκομίζοντας την κλινική εντύπωση ότι επρόκειτο περί λιπώματος , εκτελέσαμε υπερηχογραφικό έλεγχο , ο οποίος ανέδειξε την παρουσία ενός ωοειδούς , συμπαγούς και καλώς περιγεγραμμένου ογκιδίου στον υποδόριο χώρο . Εικόνα 2 . ECHO ογκιδίου . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Παρά την αρνητική κλινική εξέταση , εκτελέσαμε CT Κοιλίας και θώρακος πριν να προχωρήσουμε στην εκτομή του ογκιδίου . Εικόνα 3 . Αξονική τομογραφία κοιλίας , χωρίς παθολογικά ευρήματα . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Με τοπική αναισθησία , προχωρήσαμε/εκτελέσαμε την εκτομή του ογκιδίου και βρεθήκαμε προ δυσάρεστης εκπλήξεως , όταν πληροφορηθήκαμε πως η ιστοπαθολογική και ανοσοιστοχημική εξέταση , ανέδειξαν την παρουσία ενός μεταστατικού καρκίνου του νεφρού εκ καθαρών κυττάρων . Εικόνα 4 . Ιστοπαθολογική εξέταση . Συμπαγή φύλλα κυττάρων , με καθαρό έως κενοτοπιωμένο κυτταρόπλασμα και παρουσία μακροπυρήνων . Η λεπτοφυής μικροαγγείωση είναι χαρακτηριστική/τυπική ενός νεφροκυτταρικού καρκίνου εκ καθαρών κυττάρων . Τα καρκινικά κύτταρα , ήταν θετικά για Ca IX, CD10 και RCC , ενώ ήταν αρνητικά για Sox10 (μελάνωμα ) PLAP ( όγκους γεννητικών κυττάρων ) , GCDFP-15, CK7 (όγκους μαστού ) και CD31 ( αγγειακούς όγκους ) . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εξ αιτίας της απεικονιστικής αδυναμίας εντοπισμού της πρωτοπαθούς εστίας , η ασθενής τέθηκε σε στενή παρακολούθηση ( κλινική και απεικονιστική ) . Πέντε ( 5 ) μήνες αργότερα , εντοπίσαμε την παρουσία ενός ευμεγέθους όγκου , στον δεξιό νεφρό . Εικόνα 5 . Λίαν ευμεγέθης όγκος δεξιού νεφρού . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος). Εικόνα 6 . Ευμεγέθης καρκίνος δεξιού νεφρού . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος). Κατόπιν τούτου , εκτελέσαμε σταδιοποίηση της νόσου , η οποία δεν ανέδειξε την παρουσία άλλων δευτεροπαθών εντοπίσεων , οπότε και προχωρήσαμε στην εκτέλεση δεξιάς νεφρεκτομής . Εικόνα 7 . Παρασκεύασμα δεξιάς νεφρεκτομής . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος). Η ασθενής , είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και εξήλθε του Νοσοκομείου 5 ημέρες αργότερα . Η ιστοπαθολογική εξέταση , ήταν απολύτως όμοια με την εκταμείσα μεταστατική εστία του θωρακικού τοιχώματος . Παραπέμφθηκε και έλαβε συμπληρωματική χημειοθεραπεία από τον ογκολόγο , στον οποίο πλέον ανατέθηκε η παρακολούθηση της . Εξ’ όσων γνωρίζουμε , η ασθενής ήταν ζωντανή 2 χρόνια αργότερα , χωρίς την παρουσία τοπικής υποτροπής ή την εμφάνιση απομακρυσμένων μεταστάσεων .
Παρουσίαση Περιστατικού
Περίπου το 25 – 30% των ασθενών με καρκίνο του νεφρού εκ καθαρών κυττάρων , εμφανίζει μεταστάσεις την στιγμή της διάγνωσης , αλλά λιγότερο του 5% από αυτούς έχει μονήρη μετάσταση . Νεοπλάσματα με σαρκωματώδη χαρακτηριστικά , έχουν την χειρότερη πρόγνωση . Η ασθενής μας , παρουσιάστηκε/προσήλθε αρχικά με μία συμπτωματική μεταστατική εστία/μετάσταση , ενώ απουσίαζε καταφανώς ο πρωτοπαθής καρκίνος . Η πρωτοπαθής κακοήθεια , εμφανίστηκε μετά την παρέλευση 5μήνου από την εκτομή της μονήρους μετάστασης . Το φαινόμενο αυτό , έχει ανακοινωθεί για πρώτη φορά , στην περίπτωση μιας 51χρονης ασθενούς , η οποία παρουσιάστηκε με μια συμπτωματική μετάσταση εγκεφάλου , ενώ ο πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα , εντοπίστηκε τελικά , 5 χρόνια μετά την εκτομή της μονήρους μετάστασης . Προσπαθήσαμε να βρούμε τον πλέον δόκιμο όρο , για να περιγράψουμε αυτήν την κατάσταση . Οι όροι , «σύγχρονη μετάσταση» και «μετάχρονη» μετάσταση , είναι απόλυτα κατανοητοί , σχετιζόμενοι με τον χρόνο εμφάνισης της μετάστασης , σε σχέση πάντα με την εμφάνιση/ανάπτυξη του πρωτοπαθούς νεοπλάσματος . Σύγχρονη μετάσταση , σημαίνει την ταυτόχρονη εκδήλωση/αποκάλυψη της μετάστασης και του πρωτοπαθούς όγκου , ενώ μετάχρονη σημαίνει , την μεταγενέστερη ανάπτυξη/εμφάνιση της μεταστατικής εστίας από τον πρωτοπαθή όγκο . Ο όρος «πρόχρονη» , περιγράφει ξεκάθαρα το φαινόμενο που περιγράφουμε στην ανακοίνωση μας , την εμφάνιση δηλαδή της μεταστατικής εστίας πριν από την αποκάλυψη της πρωτοπαθούς κακοήθειας . ΠΙΘΑΝΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΞΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ . Στην περίπτωση του κλασσικού μοντέλου καθυστερημένης μεταστατικής διασποράς , η μεταστατική αλληλουχία γεγονότων , αποτελεί μια διαδοχική διαδικασία πολλαπλών σταδίων , κατά την οποία τα καρκινικά κύτταρα , αναχωρούν από τον πρωτοπαθή καρκίνο και εισέρχονται στα λεμφαγγεία , τα αιμοφόρα αγγεία και τις κοιλότητες του σώματος , όπου και εναποτίθενται σε εγγύς ή απομακρυσμένες θέσεις , πριν να πολλαπλασιαστούν/αναπτυχθούν και αποικίσουν έκτοπους ιστούς . Είναι γνωστό , πως οι μεταστάσεις εμφανίζουν μια προτίμηση για συγκεκριμένες θέσεις και απαιτούν/χρειάζονται αυτές τις θέσεις κλειδιά προκειμένου να «καρποφορήσουν»/αναπτυχθούν . Πρόσφατα υπάρχουν αποδείξεις/στοιχεία , που υποστηρίζουν το μοντέλο της πρώιμης διασποράς , του γεγονότος δηλαδή ότι η μετάσταση λαμβάνει χώρα ενωρίς στον κύκλο ζωής της καρκινογένεσης . Ο Kaplan et al. , πειραματιζόμενος με ποντίκια , απέδειξε πως καρκινικά κύτταρα μεταδίδουν σήματα , που εμπλέκουν τον VEGFR1 (vascular endothelial growth factor) και την ινεκτίνη ( fibronectin ) σε κύτταρα του μυελού των οστών , προκειμένου να μεταναστεύσουν σε απομακρυσμένα όργανα και να εγκαταστήσουν ένα περιβάλλον «πρόθυμο»/διατεθειμένο να υποδεχτεί μεταστάσεις . Αυτό το φαινόμενο προηγείται του σχηματισμού αποικιών μικρομεταστάσεων στα όργανα αυτά κατά 4 με 6 ημέρες . Η περίπτωση της ανακοίνωσης μας , αν και ατεκμηρίωτη , θα μπορούσε να εξηγηθεί με βάση την θεωρία του μοντέλου της πρώιμης διασποράς . Υπάρχουν κάποιες κλινικές ομοιότητες , μεταξύ της περίπτωσης μας και του φαινομένου της εξάντλησης/εξουθένωσης των καρκίνων , που συναντάται συχνότερα σε κακοήθειες των γεννητικών κυττάρων . Στις περιπτώσεις ασθενών με τους παραπάνω «σβηστούς» καρκίνους , οι μεταστατικές εστίες εντοπίζονται πρώτες , παρόντων των υποστραφέντων όγκων/καρκίνων , με τους τελευταίους να διαγιγνώσκονται λόγω της εμφάνισης ξεχωριστών ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών . Οφείλουμε όμως να ομολογήσουμε , πως η περίπτωση μας διαφέρει , καθώς ο πρωτοπαθής όγκος επιδεικνύει μια καθαρά επιθετική κλινική συμπεριφορά , μετά την εκτομή της μεταστατικής εστίας , με μετάβαση της ακτινολογικής εικόνας από αθέατη σε μια 13 εκ . βλάβη σε διάστημα 5 μηνών , κάτι που δεν συνάδει με την υποστροφή του πρωτοπαθούς καρκίνου .
Συζήτηση
Παρουσιάζουμε μια περίπτωση ενός σαρκωματώδους εκ καθαρών κυττάρων καρκίνου του νεφρού , επιδεικνύοντας το εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο της «πρόχρονης» μετάστασης , υποστηρίζοντας ευθέως το μοντέλο της πρώιμης μεταστατικής διασποράς .
Συμπεράσματα
<p><strong>Η πρόωρη μετάσταση του καρκινώματος νεφρικών κυττάρων αντιπροσωπεύει μια ασυνήθιστη και επιθετική κλινική παρουσίαση που υπογραμμίζει την απρόβλεπτη βιολογική συμπεριφορά των νεφρικών κακοηθειών.</strong> </p><p><strong>Η πρώιμη μεταστατική εξάπλωση μπορεί να συμβεί ακόμη και απουσία προχωρημένης τοπικής νόσου ή τυπικών ακτινολογικών ευρημάτων, δημιουργώντας σημαντικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις.</strong> </p><p><strong>Παρουσιάζουμε μια περίπτωση σαρκωματώδους καρκινώματος νεφρικών κυττάρων εκ καθαρών κυττάρων, που καταδεικνύει το εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο της «πρόωρης μετάστασης», υποστηρίζοντας άμεσα το μοντέλο της πρώιμης μεταστατικής διασποράς.</strong></p><p>Αυτή η περίπτωση υπογραμμίζει τη σημασία της διατήρησης της κλινικής επαγρύπνησης και της διενέργειας ενδελεχούς συστηματικής αξιολόγησης σε ασθενείς με καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν άτυπα συμπτώματα ή ταχέως εξελισσόμενη νόσος. </p><p><strong>Η έγκαιρη αναγνώριση της μεταστατικής προσβολής και η έγκαιρη πολυεπιστημονική διαχείριση είναι απαραίτητες για τη βελτιστοποίηση των στρατηγικών θεραπείας και τη βελτίωση των εκβάσεων των ασθενών.</strong></p>
Βασικά Σημεία Μάθησης
- Η δερματική μετάσταση ως πρώτη εκδήλωση κρυφού ΚΝΚ είναι σπάνια αλλά καλά τεκμηριωμένη
- Οι δερματικές βλάβες με αγγειακή εμφάνιση και ιστολογία καθαρών κυττάρων θα πρέπει να οδηγήσουν σε απεικόνιση των νεφρών
- IHC: PAX-8+, CD10+, RCC αντιγόνο+ επιβεβαιώνει νεφρική προέλευση
- Ριζική νεφρεκτομή για την πρωτοπαθή νόσο συν συστηματική στοχευμένη θεραπεία για τη μεταστατική νόσο
- Η πρώιμη δερματική μετάσταση δεν αποκλείει τη μακροπρόθεσμη επιβίωση με συνδυασμένη θεραπεία
Skin metastases from renal cell carcinoma are rare and usually represent late manifestations; here, premature skin metastasis preceding detectable primary tumor is presented.
Συνδεθείτε για να σχολιάσετε
Φόρτωση...