Πρόχρονη Μετάσταση Καρκίνου Νεφρού.

«ΠΡΟΧΡΟΝΗ» ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΑΥΓΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ .

Ο "διαυγοκυτταρικός" καρκίνος του νεφρού , αποτελεί τον συχνότερο τύπο νεφρικής κακοήθειας και συναντάται στο 80 – 90% όλων των περιπτώσεων κακοήθων όγκων του οργάνου αυτού . Προσβάλει κυρίως τους άρρενες Αμερικανούς Αφρικανικής καταγωγής , μεταξύ της 6ης και 8ης δεκαετίας της ζωής τους . Αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης/εμφάνισης της κακοήθειας αυτής , διατρέχουν και οι καπνιστές που καπνίζουν τουλάχιστον 20 τσιγάρα ημερησίως . Ο καρκίνος αυτός, είναι συνήθως ασυμπτωματικός , υπάρχουν όμως και περιπτώσεις ασθενών , που προσέρχονται με αιματουρία κοιλιακό άλγος και ψηλαφητή μάζα στην οσφύ . Η κακοήθεια αυτή , διαγιγνώσκεται επίσης από την εκδήλωση/εμφάνιση μεταστάσεων σε απομακρυσμένες θέσεις , όπως στους πνεύμονες , το ήπαρ , τους λεμφαδένες και τα επινεφρίδια . Μία σπανιότερη θέση εμφάνισης μεταστάσεων , είναι το δέρμα και συνιστά περίπου το 1 – 3.3% των περιπτώσεων , αποτελώντας μία μεταγενέστερη εκδήλωση της νόσου .

Μολονότι η εμφάνιση ενός μεταστατικού καρκινώματος , σε έδαφος ενός αγνώστου εντόπισης πρωτοπαθούς κακοήθους όγκου , αποτελεί μία σαφώς αναγνωρισμένη οντότητα , οι υποκείμενες αιτίες της αποτυχίας εμφάνισης/παρουσίασης της πρωτοπαθούς νόσου , παραμένουν εν πολλοίς ασαφείς/άγνωστες .

Η εξήγηση του φαινομένου αυτού , κυμαίνεται μεταξύ της αυτόματης υποστροφής του πρωτοπαθούς όγκου και της πρώιμης εκδήλωσης της μετάστασης , πριν από την εμφάνιση ενός λιγότερο επιθετικού πρωτοπαθούς όγκου .

Ανακοινώνουμε την περίπτωση , μιας «πρόχρονης» μετάστασης , σε μία 66χρονη ασθενή , η οποία προσήλθε χωρίς την παρουσία πρωτοπαθούς όγκου/κακοήθειας στους νεφρούς και την επακόλουθη επιθετική ανάπτυξη/εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου του δεξιού νεφρού 5 μήνες αργότερα .

Μία 66χρονη ασθενής , με ελεύθερο ατομικό ιατρικό ιστορικό , προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας , παραπονούμενη για την παρουσία ενός βραδέως αυξανόμενου ογκιδίου στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα . Η ασθενής δήλωσε καπνίστρια , αλλά αρνήθηκε την λήψη οιονδήποτε φαρμάκου ή την κατανάλωση αλκοόλ. Το οικογενειακό ιστορικό , ήταν ασήμαντο και το προς εξέταση ογκίδιο , ήταν παρόν για τουλάχιστον 4 μήνες . Κατά την κλινική εξέταση , ψηλαφήσαμε ένα υποδόριο ογκίδιο , διαστάσεων 1.5 Χ 2.5 εκ . στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα . Ήταν κινητό , ανώδυνο , μαλθακής/ελαστικής σύστασης , χωρίς να σφύζει . Δεν παρατηρήσαμε άλλες δερματικές αλλοιώσεις ή ογκίδια στο υπόλοιπο σώμα της.

Ο εργαστηριακός έλεγχος της ασθενούς , ήταν φυσιολογικός και αποκομίζοντας την κλινική εντύπωση ότι επρόκειτο περί λιπώματος , εκτελέσαμε υπερηχογραφικό έλεγχο , ο οποίος ανέδειξε την παρουσία ενός ωοειδούς , συμπαγούς και καλώς περιγεγραμμένου ογκιδίου στον υποδόριο χώρο .

Παρά την αρνητική κλινική εξέταση , εκτελέσαμε CT Κοιλίας και θώρακος πριν να προχωρήσουμε στην εκτομή του ογκιδίου .

Με τοπική αναισθησία , προχωρήσαμε/εκτελέσαμε την εκτομή του ογκιδίου και βρεθήκαμε προ δυσάρεστης εκπλήξεως , όταν πληροφορηθήκαμε πως η ιστοπαθολογική και ανοσοιστοχημική εξέταση , ανέδειξαν την παρουσία ενός μεταστατικού διαυγοκυτταρικού καρκίνου του νεφρού .

Η λεπτοφυής μικροαγγείωση είναι χαρακτηριστική/τυπική ενός διαυγοκυτταρικού καρκίνου του νεφρού . Τα καρκινικά κύτταρα , ήταν θετικά για Ca IX, CD10 και RCC , ενώ ήταν αρνητικά για Sox10 (μελάνωμα ) PLAP ( όγκους γεννητικών κυττάρων ) , GCDFP-15, CK7 (όγκους μαστού ) και CD31 ( αγγειακούς όγκους ) .

Εξ αιτίας της απεικονιστικής αδυναμίας εντοπισμού της πρωτοπαθούς εστίας , η ασθενής τέθηκε σε στενή παρακολούθηση ( κλινική και απεικονιστική ) .

Πέντε ( 5 ) μήνες αργότερα , εντοπίσαμε την παρουσία ενός ευμεγέθους όγκου , στον δεξιό νεφρό .

Κατόπιν τούτου , εκτελέσαμε σταδιοποίηση της νόσου , η οποία δεν ανέδειξε την παρουσία άλλων δευτεροπαθών εντοπίσεων , οπότε και προχωρήσαμε στην εκτέλεση δεξιάς νεφρεκτομής .

Η ασθενής , είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και εξήλθε του Νοσοκομείου 5 ημέρες αργότερα .

Η ιστοπαθολογική εξέταση , ήταν απολύτως όμοια με την εκταμείσα μεταστατική εστία του θωρακικού τοιχώματος .

Παραπέμφθηκε και έλαβε συμπληρωματική χημειοθεραπεία από τον ογκολόγο , στον οποίο πλέον ανατέθηκε η παρακολούθηση της .

Εξ’ όσων γνωρίζουμε , η ασθενής ήταν ζωντανή 2 χρόνια αργότερα , χωρίς την παρουσία τοπικής υποτροπής ή την εμφάνιση απομακρυσμένων μεταστάσεων .

Περίπου το 25 – 30% των ασθενών με διαυγοκυτταρικό καρκίνο του νεφρού , εμφανίζει μεταστάσεις την στιγμή της διάγνωσης , αλλά λιγότερο του 5% από αυτούς έχει μονήρη μετάσταση . Νεοπλάσματα με σαρκωματώδη χαρακτηριστικά , έχουν την χειρότερη πρόγνωση .

Η ασθενής μας , παρουσιάστηκε/προσήλθε αρχικά με μία συμπτωματική μεταστατική εστία/μετάσταση , ενώ απουσίαζε καταφανώς ο πρωτοπαθής καρκίνος . Η πρωτοπαθής κακοήθεια , εμφανίστηκε μετά την παρέλευση 5μήνου από την εκτομή της μονήρους μετάστασης .

Το φαινόμενο αυτό , έχει ανακοινωθεί για πρώτη φορά , στην περίπτωση μιας 51χρονης ασθενούς , η οποία παρουσιάστηκε με μια συμπτωματική μετάσταση εγκεφάλου , ενώ ο πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα , εντοπίστηκε τελικά , 5 χρόνια μετά την εκτομή της μονήρους μετάστασης .

Προσπαθήσαμε να βρούμε τον πλέον δόκιμο όρο , για να περιγράψουμε αυτήν την κατάσταση . Οι όροι , «σύγχρονη μετάσταση» και «μετάχρονη» μετάσταση , είναι απόλυτα κατανοητοί , σχετιζόμενοι με τον χρόνο εμφάνισης της μετάστασης , σε σχέση πάντα με την εμφάνιση/ανάπτυξη του πρωτοπαθούς νεοπλάσματος . Σύγχρονη μετάσταση , σημαίνει την ταυτόχρονη εκδήλωση/αποκάλυψη της μετάστασης και του πρωτοπαθούς όγκου , ενώ μετάχρονη σημαίνει , την μεταγενέστερη ανάπτυξη/εμφάνιση της μεταστατικής εστίας από τον πρωτοπαθή όγκο .

Ο όρος «πρόχρονη» , περιγράφει ξεκάθαρα το φαινόμενο που περιγράφουμε στην ανακοίνωση μας , την εμφάνιση δηλαδή της μεταστατικής εστίας πριν από την αποκάλυψη της πρωτοπαθούς κακοήθειας .

ΠΙΘΑΝΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΞΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ .

Στην περίπτωση του κλασσικού μοντέλου καθυστερημένης μεταστατικής διασποράς , η μεταστατική αλληλουχία γεγονότων , αποτελεί μια διαδοχική διαδικασία πολλαπλών σταδίων , κατά την οποία τα καρκινικά κύτταρα , αναχωρούν από τον πρωτοπαθή καρκίνο και εισέρχονται στα λεμφαγγεία , τα αιμοφόρα αγγεία και τις κοιλότητες του σώματος , όπου και εναποτίθενται σε εγγύς ή απομακρυσμένες θέσεις , πριν να πολλαπλασιαστούν/αναπτυχθούν και αποικίσουν έκτοπους ιστούς . Είναι γνωστό , πως οι μεταστάσεις εμφανίζουν μια προτίμηση για συγκεκριμένες θέσεις και απαιτούν/χρειάζονται αυτές τις θέσεις κλειδιά προκειμένου να «καρποφορήσουν»/αναπτυχθούν .

Πρόσφατα υπάρχουν αποδείξεις/στοιχεία , που υποστηρίζουν το μοντέλο της πρώιμης διασποράς , του γεγονότος δηλαδή ότι η μετάσταση λαμβάνει χώρα ενωρίς στον κύκλο ζωής της καρκινογένεσης .

Ο Kaplan et al. , πειραματιζόμενος με ποντίκια , απέδειξε πως καρκινικά κύτταρα μεταδίδουν σήματα , που εμπλέκουν τον VEGFR1 (vascular endothelial growth factor) και την ινεκτίνη ( fibronectin ) σε κύτταρα του μυελού των οστών , προκειμένου να μεταναστεύσουν σε απομακρυσμένα όργανα και να εγκαταστήσουν ένα περιβάλλον «πρόθυμο»/διατεθειμένο να υποδεχτεί μεταστάσεις . Αυτό το φαινόμενο προηγείται του σχηματισμού αποικιών μικρομεταστάσεων στα όργανα αυτά κατά 4 με 6 ημέρες . Η περίπτωση της ανακοίνωσης μας , αν και ατεκμηρίωτη , θα μπορούσε να εξηγηθεί με βάση την θεωρία του μοντέλου της πρώιμης διασποράς.

Υπάρχουν κάποιες κλινικές ομοιότητες , μεταξύ της περίπτωσης μας και του φαινομένου της εξάντλησης/εξουθένωσης των καρκίνων , που συναντάται συχνότερα σε κακοήθειες των γεννητικών κυττάρων . Στις περιπτώσεις ασθενών με τους παραπάνω «σβηστούς» καρκίνους , οι μεταστατικές εστίες εντοπίζονται πρώτες , παρόντων των υποστραφέντων όγκων/καρκίνων , με τους τελευταίους να διαγιγνώσκονται λόγω της εμφάνισης ξεχωριστών ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών .

Οφείλουμε όμως να ομολογήσουμε , πως η περίπτωση μας διαφέρει , καθώς ο πρωτοπαθής όγκος επιδεικνύει μια καθαρά επιθετική κλινική συμπεριφορά , μετά την εκτομή της μεταστατικής εστίας , με μετάβαση της ακτινολογικής εικόνας από αθέατη σε μια 13 εκ . βλάβη σε διάστημα 5 μηνών , κάτι που δεν συνάδει με την υποστροφή του πρωτοπαθούς καρκίνου .

Η πρόωρη μετάσταση του καρκινώματος νεφρικών κυττάρων αντιπροσωπεύει μια ασυνήθιστη και επιθετική κλινική παρουσίαση που υπογραμμίζει την απρόβλεπτη βιολογική συμπεριφορά των νεφρικών κακοηθειών.

Η πρώιμη μεταστατική εξάπλωση μπορεί να συμβεί ακόμη και απουσία προχωρημένης τοπικής νόσου ή τυπικών ακτινολογικών ευρημάτων, δημιουργώντας σημαντικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις.

Παρουσιάζουμε μια περίπτωση σαρκωματώδους διαυγοκυτταρικού καρκινώματος του νεφρού, που καταδεικνύει το εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο της «πρόωρης μετάστασης», υποστηρίζοντας άμεσα το μοντέλο της πρώιμης μεταστατικής διασποράς.

Αυτή η περίπτωση υπογραμμίζει τη σημασία της διατήρησης της κλινικής επαγρύπνησης και της διενέργειας ενδελεχούς συστηματικής αξιολόγησης σε ασθενείς με καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν άτυπα συμπτώματα ή ταχέως εξελισσόμενη νόσος.

Η έγκαιρη αναγνώριση της μεταστατικής προσβολής και η έγκαιρη πολυεπιστημονική διαχείριση είναι απαραίτητες για τη βελτιστοποίηση των στρατηγικών θεραπείας και τη βελτίωση των εκβάσεων των ασθενών.