ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΥΦΛΟΥ
Multiple Myeloma and Cecal Carcinoma
Περίληψη
Accumulated evidence supports the association between multiple myeloma and the development of RCC, either due to treatment or as a result of the underlying disease process. Our patient was successfully managed surgically, received adjuvant therapy for cecal cancer, while he discontinued anti-myeloma therapy, without any complications being identified. The continued administration of bisphosphonates may have provided some prophylactic effect against myeloma. Clinicians must be cautious regarding the possibility of the development of RCC during the administration of immunomodulatory therapies or cytotoxic chemotherapies prior to autologous transplantation for the management of multiple myeloma.
Εισαγωγή
ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΥΦΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΟΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΓΙΑ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ . ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΜΟΝΑΔΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ . ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΕΝΟΠΟΥΛΟΣ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΓΟΥΡΙΔΗ – ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ . Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Γ . Ν . Θ . «Γ . ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» .
Το πολλαπλούν μυέλωμα ( ΠΜ ) , αποτελεί μία κακοήθεια των πλασματοκυττάρων , η οποία χαρακτηρίζεται από την ταχεία αναπαραγωγή των κλώνων των πλασματοκυττάρων , με αποτέλεσμα των παραγωγή μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών . Αν και τυπικά θεωρείται ανίατη ασθένεια εν τούτοις πρόοδοι στην θεραπευτικές επιλογές , έχουν επιφέρει σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση των ασθενών αυτών . Ως νέες θεραπείες , θεωρούμε την αυτό-μεταμόσχευση και νεωτεριστικά φάρμακα , όπως τα ανοσο-τροποποιητικά φάρμακα και οι αναστολείς των πρωτεασωμάτων ( κυτταρικές κατασκευές που διασπούν πρωτείνες ) . Η χορήγηση melphalan , σε υψηλές δόσεις , σαν μονοθεραπεία , ήταν το συχνότερο ( 81% ) θεραπευτικό σχήμα . Από το 1990 μέχρι και το 2010 , νεότερα φάρμακα , χρησιμοποιήθηκαν πριν από την μεταμόσχευση στο 69% των ασθενών , συμπεριλαμβανομένων της thalidomide στο 34%, lenalidomide στο 14%, και του bortezomib στο 21% . Μετά την μεταμόσχευση , η θεραπεία συντήρησης περιελάμβανε , την thalidomide (15%) , lenalidomide (11%) , bortezomib (9%) , και την interferon (6%). Οι περισσότεροι ασθενείς ( 59% ) υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μετά παρέλευση 6 έως 12 μηνών από την διάγνωση της νόσου , 27% μετά παρέλευση 6μήνου και τέλος 14% μεταξύ 12 και 18 μήνες μετά την διάγνωση . Οι ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες , αποτελούν πλέον μέρος της ολοκληρωμένης θεραπείας του πολλαπλού μυελώματος . Καθώς όλο και περισσότερα στοιχεία , συγκεντρώνονται αναφορικά με την αποτελεσματικότητα τους , συνεχίζουμε να μαθαίνουμε περισσότερα για τους κινδύνους που σχετίζονται με αυτά . Ειδικότερα , υπάρχουν πολλές αναφορές που υποστηρίζουν , τους αυξημένους κινδύνους ανάπτυξης μιας δευτερογενούς πρωτοπαθούς κακοήθειας (ΔΠΚ) , μεταξύ των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν μ’ αυτούς τους παράγοντες . Εάν λάβουμε υπ’ όψιν μας , τις επανειλημμένες βελτιώσεις στην επιβίωση , ως αποτέλεσμα της χρήσης αυτών των θεραπευτικών αγωγών , οι ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα , θα συνεχίσουν να επιβιώνουν περισσότερο , «προσφέροντας» περισσότερο χρόνο για την ανάπτυξη αυτών των κακοηθειών . Καθώς λοιπόν , το πολλαπλούν μυέλωμα , δεν θεωρείται μία ιάσιμη νόσος – με την σπάνια εξαίρεση της αλλογενούς μεταμόσχευσης βλαστοκυττάρων – οι πάροχοι θεραπειών , θα έρχονται ολοένα και συχνότερα με το δίλημμα , της επιλογής της κατάλληλης θεραπείας , για τους ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και δευτερογενείς πρωτοπαθείς κακοήθειες , καθώς οι θεραπευτικές επιλογές έχουν πολύ μικρή επικαλυπτόμενη αποτελεσματικότητα . Επομένως είναι σημαντικό , να καθορίσουμε , εάν ο αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης νέων καρκίνων , οφείλεται στην νόσο αυτή καθ’ εαυτή ή στην θεραπεία της. Αρκετές , αλλά όχι όλες , οι μελέτες υποστηρίζουν την ύπαρξη αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης νέων καρκίνων , συμπεριλαμβανομένης της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας ( ΟΜΛ ) του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου (ΜΔΣ ) και των δευτερογενών πρωτοπαθών κακοηθειών (ΔΠΚ) , σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα , ανεξαρτήτως αν έτυχαν ή όχι αυτόλογης μεταμόσχευσης . Ως νέος καρκίνος , ορίζεται , ένας προηγούμενα μη ανιχνεύσιμος διηθητικός καρκίνος , ο οποίος εμφανίζεται μετά την μεταμόσχευση για τη αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος . Καρκίνοι in situ και άλλες προ-καρκινικές ανωμαλίες ( π.χ. ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία από πλακώδες επιθήλιο ) εξαιρούνται / αποκλείονται . Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός ασθενούς , ο οποίος ανέπτυξε ένα διηθητικό αδενοκαρκίνωμα του τυφλού , ενώ ειχε προηγηθεί αυτομεταμόσχευση και ελάμβανε επαγωγική θεραπεία .
Ένας 67χρονος ασθενής , ο οποίος διαγνώστηκε με πολλαπλούν μυέλωμα , το 2017 , αντιμετωπίστηκε αρχικά με την χορήγηση lenalidomide, bortezomib, dexamethasone και zoledronic acid . Επετεύχθη τότε μερική ανταπόκριση , σύμφωνα με τα κριτήρια του International Myeloma Working Group (IMWG) . Εικόνα 1 . Χρώση με αιματοξυλίνη και εωσίνη , αναδεικνύουσα κυτταροβριθή μυελό με τριπλή αιμοποίηση – όλων των σειρών – και άφθονα ώριμα μικρά πλασματοκύτταρα . Ο ασθενής , θεωρήθηκε καλός υποψήφιος για αυτόλογη μεταμόσχευση , καθώς ήταν σε άριστη γενική κατάσταση , δεν εμφάνιζε καμία οργανική δυσλειτουργία και τέλος επετεύχθη επιτυχής συλλογή βλαστοκυττάρων . Μετά από 6 κύκλους της αρχικής θεραπείας , μεταπήδησε στο σχήμα daratumumab , pomalidomide , και dexamethasone , με την ελπίδα να επιτευχθεί η δυνατόν καλύτερη ανταπόκριση πριν από την αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων . Η μεταμόσχευση εκτελέστηκε με επιτυχία και ο ασθενής βρισκόταν κάτω από την στενή παρακολούθηση των αιματολόγων . Το 2019 και ενώ η αρχική νόσος ήταν σε ύφεση , παραπονέθηκε για κοιλιακό άλγος και παραγωγή/έξοδο σκουρόχρωμων κοπράνων . Η αξονική τομογραφία κοιλίας , ανέδειξε την παρουσία πιθανότατα νεοπλασματικής βλάβης στο τυφλό . Ακολούθως , εκτελέσαμε κολοσκόπηση , η οποία ανέδειξε την παρουσία μάζας , περίπου 6 εκ . από την οποία και ελήφθησαν πολλαπλές βιοψίες , οι οποίες έθεσαν την διάγνωση ενός μετρίως διαφοροποιημένου αδενοκαρκινώματος . Εικόνα 2 . Κολοσκόπηση . Ανθοκραμβοειδής μάζα τυφλού . ( Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εικόνα 3 . Αξονική Τομογραφία κοιλίας . Κόκκινο βέλος . Καρκίνος τυφλού . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Σημειωτέον , ο ασθενής είχε ελεγχθεί το 2016 κολοσκοπικά και είχαν αφαιρεθεί δύο καλοήθεις υπερπλαστικοί πολύποδες από το κατιόν κόλον . Με την σύμφωνη γνώμη των αιματολόγων , εκτελέσαμε δεξιά ημικολεκτομή. Η σταδιοποίηση της νόσου , ήταν IIIB (pT3N2aM0) . Εικόνα 4 . Παρασκεύασμα δεξιάς ημικολεκτομής .(Αρχείο κος Β . Πενόπουλος). Εικόνα 4 . Μετρίως διαφοροποιημένο καρκίνωμα τυφλού . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εικόνα 5 . Διήθηση περικολικού λίπους . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Εικόνα 6 . Διήθηση περιοχικών λεμφαδένων . (Αρχείο κος Β . Πενόπουλος ) . Ο ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία και εξήλθε του Νοσοκομείου 8 ημέρες αργότερα . Με την σύμφωνη γνώμη ογκολόγων και αιματολόγων , ξεκίνησε την λήψη συμπληρωματικής αγωγής που περιελάμβανε την λήψη capecitabine και την συνέχιση της διφωσφονικής θεραπείας για 6 μήνες . Κατά την διάρκεια αυτής της περιόδου , η κατάσταση του μυελώματος παρέμεινε σταθερή , με την μονοκλωνική πρωτείνη – Μ – spike επίπεδα 0.26 g/dL. Κατόπιν τούτου , ανέλαβε εκ νέου την κατευθυνόμενη προς το μυέλωμα θεραπέια , με daratumumab , pomalidomide , και dexamethasone .
Παρουσίαση Περιστατικού
Οι εξελίξεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος , συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού υψηλών δόσεων melphalan και αυτόλογης μεταμόσχευσης βλαστοκυττάρων , καθώς και η εισαγωγή νέων ανοσο-τροποποιητικών κατά του μυελώματος παραγόντων και αναστολέων των πρωτεασωμάτων , έχουν αυξήσει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα . Όμως , με την επιμήκυνση της επιβίωσης , η αντιμετώπιση κλινικών καταστάσεων , οι οποίες σχετίζονται με την παράταση του χρόνου ζωής , όπως οι δευτερογενείς πρωτοπαθείς κακοήθειες , καθίσταται πλέον σχετικό κλινικά . Οι δευτερογενείς πρωτοπαθείς κακοήθειες , πρωτίστως εκδηλώνονται σαν αιματολογικές κακοήθειες , με 7πλάσια αύξηση της εμφάνισης οξείας μυελογενούς λευχαιμίας , μετά την διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος . Πάντως οι συμπαγείς δευτερογενείς πρωτοπαθείς κακοήθειες , έχουν μελετηθεί / ανακοινωθεί , σε μία μελέτη 36.491 περιπτώσεων πολλαπλού μυελώματος , στο Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) Program , μεταξύ 1973 και 2008 , με την ετερογενή κατανομή του κινδύνου βασιζόμενη στο ειδικό συμπαγή υπο-τύπο . Η σχέση , ανάμεσα στην θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος και των δευτερογενών πρωτοπαθών κακοηθειών , πρωτοεντοπίστηκε το 1996 , από τον Govindarajan et al. , μετά την χορήγηση υψηλών δόσεων χημειοθεραπέιας , ιδιαίτερα melphalan . Επιπρόσθετα , ο Krishnan et al. , διαπίστωσε την παρουσία αυξημένου κινδύνου κατά 11.2% ανάπτυξης δευτερογενών πρωτοπαθών κακοηθειών , 10 χρόνια μετά την αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων . Με την εξέλιξη των ανοσο-τροποποιητικών φαρμάκων , βρέθηκε μία συσχέτιση μεταξύ της lenalidomide και των δευτερογενών πρωτοπαθών όγκων , ιδιαίτερα σε ασθενείς που έλαβαν από του στόματος melphalan . Η ανάπτυξη των δευτερογενών πρωτοπαθών κακοηθειών , είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική , συμπεριλαμβάνοντας , την θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος , το μικροπεριβάλλον του όγκου , γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες . Ο μηχανισμός δράσης της lenalidomide , είναι σύνθετος και η ικανότητα της να προωθεί την ανάπτυξη ΔΠΚ , παραμένει ασαφής . Τα ανοσοκατασταλτικά αποτελέσματα του φαρμάκου , στο μικροπεριβάλλον του όγκου , μπορεί να οδηγήσουν στην διαφυγή και / ή την ανάπτυξη ανώμαλων ογκογόνων κλώνων , με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ενός ΔΠΚ . Διευκόλυνση στην ανάπτυξη ενός ΔΠΚ , μπορεί να προκύψει , καθώς η lenalidomide , εμποδίζει τους μηχανισμούς αποκατάστασης αφαιρεθέντων νουκλεοτιδίων , μετά από βλάβη στο DNA που προκλήθηκε από την χορήγηση melphalan . Ο κίνδυνος ανάπτυξης ορθο-κολικού καρκίνου , αυξάνεται κατά 50 % , 5 χρόνια μετά την διάγνωση πολλαπλού μυελώματος και μπορεί να οφείλεται σε συσχετιζόμενες ανοσολογικές ανωμαλίες των δύο ασθενειών . Είναι δύσκολο να διαπιστωθεί , αν κάποιος ειδικός παράγοντας , συνετέλεσε στην ανάπτυξη του καρκίνου του τυφλού στον ασθενή μας , μετά την λήψη θεραπευτικής αγωγής και μεταμόσχευσης για την αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος ή απλά η εμφάνιση του καρκίνου θα μπορούσε να αποδοθεί στην ηλικία του . Στο σημείο αυτό , θα θέλαμε να υπενθυμίσουμε , ότι το 2016 , είχαν αφαιρεθεί κολοσκοπικά από τον ασθενή 2 υπερπλαστικοί πολύποδες , ενώ το 2014 η εκτελεσθείσα προληπτική κολοσκόπηση , ήταν απολύτως φυσιολογική . Επιπρόσθετα , πρέπει να τονιστεί , πως κατά την διάρκεια της συμπληρωματικής θεραπείας με capecitabine , για τον καρκίνο του τυφλού , η θεραπέια για την αντιμετώπιση του ΠΜ ανεστάλη , εκτός από το zoledronic acid και πσρ’ όλα αυτά , οι δείκτες δραστηριότητας του μυελώματος , παρέμειναν σταθεροί . Επομένως , παραμένει άγνωστος σε εμάς , ο λόγος για τον οποίο η νόσος του ασθενή παρέμεινε σταθερή για περίοδο 6 μηνών χωρίς την λήψη θεραπείας για το μυέλωμα , εκτός από το zoledronic acid . Το πολλαπλούν μυέλωμα , χαρακτηρίζεται , από οστεολυτική νόσο των οστών εξ’ αιτίας της αυξημένης οστεοκλαστικής δραστηριότητας και της μειωμένης οστεοβλαστικής λειτουργίας , στοιχεία που αποτελούν την κυρίαρχη παθολογοφυσιολογική βάση για την χρήση διφωσφονικών στην διαδικασία της νόσου . . Ο ρόλος των διφωσφονικών στην αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος , είναι να μειώσει τον αριθμό των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων και των οστεολυτικών βλαβών . Εικοτολογούμε , πως η σταθεροποίηση της νόσου του ασθενή μας , για την 6μηνη περίοδο θεραπέιας του καρκίνου του τυφλού , ενδεχόμενα να οφείλεται στην συνέχιση της χορήγησης του zoledronic acid . Από τα παραπάνω συνάγεται , πως οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τους κινδύνους ανάπτυξης ΔΠΚ , σαν αποτέλεσμα της χορηγούμενης θεραπείας για την αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος .
Συζήτηση
Συσσωρευμένα αποδεικτικά στοιχεία , υποστηρίζουν την συσχέτιση μεταξύ πολλαπλού μυελώματος και της ανάπτυξης ΔΠΚ , είτε οφειλόμενης στην θεραπεία είτε σαν αποτέλεσμα της υποκείμενης διαδικασίας της νόσου . Ο ασθενής μας , αντιμετωπίστηκε επιτυχώς χειρουργικά , έλαβε συμπληρωματική θεραπεία για τον καρκίνο του τυφλού , ενώ διέκοψε την θεραπευτική αγωγή κατά του μυελώματος , χωρίς να εντοπιστούν επιπλοκές.Η δε συνέχιση λήψης των διφωσφονικών , ενδεχόμενα παρείχε κάποιο προφυλακτικό αποτέλεσμα έναντι του μυελώματος . Οι κλινικοί ιατροί , οφείλουν να είναι προσεκτικοί , σχετικά με την πιθανότητα ανάπτυξης ΔΠΚ , κατά την διάρκεια χορήγησης ανοσο-τροποποιητικών θεραπειών ή κυτταροτοξικών χημειοθεραπειών πριν από την αυτόλογη μεταμόσχευση για την αντιμετώπιση του πολλαπλού μυελώματος .
Συμπεράσματα
Accumulating evidence supports an association between multiple myeloma and the development of a secondary primary malignancy (SPM), either attributable to treatment or as a result of the underlying disease process. Our patient was successfully managed surgically, received adjuvant treatment for cecal carcinoma, and discontinued antimyeloma therapy without complications being identified. The continued administration of bisphosphonates may have provided some protective effect against the myeloma.
Clinicians should be vigilant regarding the possibility of SPM development during the administration of immunomodulatory therapies or cytotoxic chemotherapies prior to autologous transplantation for the management of multiple myeloma.
Βασικά Σημεία Μάθησης
- Secondary solid malignancies are a recognized late complication of myeloma treatment
- Prolonged immunomodulatory therapy increases colorectal cancer risk
- Iron deficiency anemia in myeloma patients should prompt colonoscopic evaluation
- Multidisciplinary coordination between surgical oncology and hematology is essential
- Colorectal cancer surveillance should be considered in long-term myeloma survivors
This is a unique reported case of invasive cecal adenocarcinoma developing after autologous stem cell transplantation for multiple myeloma.
Συνδεθείτε για να σχολιάσετε
Φόρτωση...